I SERD e la parallasse. Tutela della salute o tutela della salute mentale?

di Edoardo Polidori

La parallasse è un fenomeno per cui un oggetto sembra spostarsi rispetto allo sfondo se si cambia il punto di osservazione. Da un punto di vista quantitativo, con il termine parallasse si indica il valore dell’angolo di spostamento. (Wikipedia) Parallasse: spostamento angolare apparente di un oggetto, quando viene osservato da due punti di vista diversi. (Enciclopedia Treccani)

Mettiamola così: c’è una tendenza diffusa e – sostanzialmente – mai messa in discussione che prevede per i SERD un destino di fusione/unificazione/convivenza stretta con i servizi psichiatrici. A volte questo si manifesta con la creazione di Dipartimenti che vedono i due servizi rappresentati come Unità Operative con pari dignità (almeno sulla carta), altre volte con il disegno di Dipartimenti che vedono i SERD fondersi con le UO di Psichiatria.

Il mio punto di vista parte da una domanda: ma questo è davvero l’unico modello possibile?

La domanda non è però un quesito puramente organizzativo, ma vuole essere piuttosto un interrogativo rispetto al mandato dei SERD e al contesto sociale e culturale in cui i nostri servizi operano, nella convinzione che il fenomeno dell’uso di sostanze, con le sue problematicità, richieda oggi uno sguardo diverso, più attento alla collettività in cui i nostri servizi sono inseriti ed operano. Il punto di partenza per la riflessione che vorrei stimolare è quello che prende spunto dall’affermazione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità che definisce la salute come “uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non semplicemente l’assenza di malattia o di infermità”. Ma se noi trasportiamo questo ragionamento verso un’ottica di comunità, se passiamo cioè da un’ottica di salute individuale a un’ottica di salute pubblica, non si può non condividere la posizione del CDC (USA) che afferma che “La salute pubblica è la scienza/pratica di proteggere e migliorare la salute di popolazioni, attraverso la promozione di stili di vita più salutari, la ricerca di prevenzione delle malattie e dei danni alla salute, l’individuazione e il controllo delle malattie infettive”. Tutto questo a partire proprio dal presupposto che la salute pubblica ha un grosso interesse per la popolazione in generale e per l’inclusione sociale.

I SERD italiani, oggi, sentono ancora questo mandato?

Io penso che, in questi anni, i SERD abbiano perso questa dimensione per orientarsi progressivamente verso una presa in cura centrata maggiormente sul singolo paziente (spesso in Doppia Diagnosi, per utilizzare un termine sempre più frequentemente messo in discussione) smarrendo però una sorta di vincolo territoriale che è stato parte integrante, pressoché ovunque, della cultura degli interventi nelle tossicodipendenze. Per la psichiatria l’essere servizio territoriale si è spesso declinato nell’aprire sedi ambulatoriali sparse nei vari ambiti (comuni, distretti, …) mentre per i SERD la dimensione territoriale è stata sempre declinata nel “masticare” il territorio, pensare progetti di interventi di prossimità, unità di strada, rapporti con le scuole, i centri di aggregazione giovanile, i gruppi informali, …
Due stili di lavoro che riflettono, a monte, due culture di intervento.

Tutti gli osservatori (EMCDDA, UNODC, Global Drug Survey, …) indicano un aumento generalizzato del consumo delle varie sostanze con i giovani che si orientano maggiormente verso alcol e cannabis. A livello internazionale emerge anche che sostanze come eroina e cocaina sono, oggi, piu’ pure e più a buon mercato che mai. I servizi come si interrogano rispetto a questi fatti? La diffusione dei consumi ci riguarda oppure ci interessa soltanto curare la parte “malata” dei consumatori? Oppure, come sostengono alcuni, tutti i consumatori sono, in quanto tali, “malati”?
Tanti anni fa Robert Newman, mai troppo rimpianto, ebbe modo di affermare come “ci sono pazienti che accedono ai servizi e hanno piacere di essere in cura, ci sono pazienti che non accedono ai servizi e vorrebbero accedervi per essere presi in cura, ci sono pazienti che non accedono ai servizi e non vogliono assolutamente accedervi. Per tutte e tre queste tipologie di pazienti dobbiamo pensare a idonei interventi di Riduzione del Danno”. Quanto di questa cultura sarebbe oggi rintracciabile nei nostri servizi? Se leggiamo i numeri che ci dovrebbero interessare possiamo vedere che le persone che usano sostanze consumano alcol nel 98,8%, tabacco nel 61,3%, cannabis nel 57,6%, energy drinks/caffeina nel 38,6%, cocaina nel 25,4%, oppioidi nel 10,4%, eroina nel 2,4% (Global Drug Survey, 2018). Quanti di questi accedono ai servizi, vorrebbero aiuto, non lo vorrebbero, non ne hanno bisogno? Ma soprattutto … è questa una domanda che ci poniamo?
I dati 2018 dell’EMCDDA, che riflettono la realtà europea, parlano di un numero di consumatori di cannabis nell’ultimo anno, nella fascia tra i 17-34 anni, stimato attorno ai 17,2 milioni (14,1%) e, di nuovo, penso che dovremmo trovare strategie di comunità per confrontarci su questo fenomeno, senza ridurlo all’aspetto problematico legato al fatto che possono slatentizzarsi delle psicosi. Se ci spostiamo sul consumo di oppiacei, il “core” delle attività dei SERD, vediamo che l’EMCDDA ci ricorda che i consumatori di oppiacei ad alto rischio sono stimati essere 1,3 milioni. La richiesta di trattamento ai servizi riguarda gli oppiacei nel 36% dei casi, e 628.000 persone sono attualmente in trattamento con i cosiddetti “sostitutivi”. Gli oppiacei sono però coinvolti nell’84% delle overdose mortali. Quanto investiamo oggi su protocolli di prevenzione dell’overdose e quanto invece su protocolli per la Doppia Diagnosi? Qual è la reale priorità per i SERD? Dovrebbe interrogare i SERD italiani il fatto che la stima delle persone in trattamento per dipendenza da oppioidi oscilla attorno al 30-31% del fabbisogno stimato e la copertura di un territorio, a livello internazionale, è considerata bassa se inferiore al 30%, media tra il 30% ed il 50%, alta al di sopra del 50%. In altre parole siamo al limite della sufficienza. Si comprende bene come questo sia un tema prettamente di salute pubblica che nulla c’entra con la salute mentale. Possiamo aggiungere che non esiste una stima del numero di siringhe distribuite al fine di prevenire la diffusione delle malattie a trasmissione ematica (altro tema di salute pubblica totalmente estraneo alla salute mentale). Volendo affondare il coltello nella piaga, dobbiamo anche considerare come ci siano in media undici anni di scarto tra l’inizio del consumo e la prima richiesta di aiuto. Di nuovo tutto questo ci rimanda a enormi quesiti sul versante dell’impatto che le sostanze hanno sulla salute pubblica, mentre poco o nulla hanno a che fare con la salute mentale. La Società Italiana di Alcologia, nel suo recente convegno, ha adottato una visione più ampia – a mio avviso illuminata e illuminante – riportando che “La medicina delle dipendenze raccoglie elementi della salute pubblica, della medicina interna, della farmacologia clinica, della tossicologia clinica, della neurologia e anche della psichiatria. Non dimentichiamo che alcuni settori della medicina interna e della chirurgia trovano in alcol e sostanze la causa principale di attività: per esempio patologie del fegato e cardiovascolari, trapianto di fegato e di cuore. Il disturbo da uso di sostanze non deve assolutamente essere classificato tout court con il disturbo mentale. Ciò può essere improprio e dannoso, soprattutto per i giovani pazienti”. L’American Board of Medicine Specialities ha superato questa incertezza inserendo decisamente la Medicina delle Dipendenze tra le specializzazioni che rientrano nella Medicina Preventiva. Penso sia evidente il salto culturale che tale scelta comporta. In un’ottica di questo tipo, il primo mandato di un servizio dovrebbe essere quello di identificare i principali danni o fattori di rischio che affliggono gli individui e le comunità (es. c’è un forte uso di cannabis tra i giovani? È concentrato in un particolare gruppo di età o in una particolare area geografica? È associato a drop out scolastico, …e così via). Iniziare a rispondere a queste domande aiuta a chiarire gli indirizzi da seguire in un’ottica di promozione e tutela della salute di una collettività.
Sempre l’EMCDDA ci ricorda che prima di tutto va identificato un range di problemi che è indispensabile affrontare e che, nel fare questo, un approccio di salute pubblica è estremamente utile. Quali sono le priorità che l’EMCDDA indica? Prevenire la mortalità per overdose ed intervenire sulle scene aperte di spaccio e consumo. Come è evidente, la psichiatria non ha spazio in queste terre. È interessante sfogliare l’elenco delle priorità individuate e delle sfide attuali: non si trova traccia di qualcosa che riguardi la psichiatria. Così come, nell’individuare le sfide particolari che ci troveremo di fronte nei prossimi anni, l’elenco è chiaro: 1) anziani con uso di sostanze, 2) donne, 3) migranti, rifugiati e richiedenti asilo. Dovendo poi ragionare sui setting, di nuovo, le peculiarità sono: 1) carcere, 2) vita notturna, festival e contesti ricreazionali, 3) luoghi di lavoro. Io penso che dobbiamo recuperare consapevolezza del ruolo che i SERD possono giocare sul territorio, incidendo sulla qualità della vita dei cittadini, sia quelli che usano sostanze sia quelli che non le usano affatto. Il SERD deve essere un fermento culturale, un luogo di cura – certo – ma consapevole che finchè non cambierà il modo in cui consumatori e non consumatori interagiscono negli stessi territori, noi saremo perdenti, come professionisti e come collettività. Questo penso sia il vero lavoro di integrazione sociale: un percorso estremamente concreto che nasce dalla condivisione di uno sguardo culturale su questo mondo. È chiaro che le “drug policies” nel nostro Paese sono in grave ritardo, all’inseguimento affannato di slogan banali e banalizzanti oppure cercando di evitare il problema “droga” in quanto vissuto come divisivo e non prioritario. È altrettanto chiaro però che il mondo dei tecnici e dei professionisti deve riaprire un dibattito serio su quale ruolo pensiamo possano giocare i SERD in questa organizzazione della società. Penso che il confluire o il convivere strettamente con la psichiatria trasformerà radicalmente – e non in maniera positiva – l’identità dei SERD, portando allo smarrimento della cultura di servizio che ho cercato di descrivere.
In un passaggio di “Quintetto di Buenos Aires”, uno dei suoi ultimi romanzi, M. V. Montalban sosteneva che “un particolare o modifica il paesaggio o è una stupidaggine”. Non vorrei che i SERD finissero per diventare – appunto – un servizio particolare che diventa una stupidaggine insignificante.

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