BDMA. Cervello, malattia, modello

di Emanuele Bignamini

INTRODUZIONE

Vorrei intervenire nella discussione avviata su questa Rivista a proposito del BDMA con qualche considerazione non sui dati di ricerca ma sul modello della loro interpretazione. Il BDMA utilizza dati sperimentali, prevalentemente ottenuti da studi condotti con tecniche di brain imaging, per descrivere ciò che accade in vivo nel cervello (Brain), in cui si notano delle differenze funzionali e strutturali rispetto a soggetti non addicted (Disease); le differenze tra addicted e non-addicted, confermate in ripetute osservazioni, sono considerate un modello per la patologia specifica (Model of Addiction).
Gli interventi già pubblicati su questa rivista hanno argomentato l’importanza di molteplici fattori (intra – e inter-individuali e ambientali) nel concorrere come vettori alla funzione risultante, cioè all’addiction. Hanno quindi sottolineato che il modello basato sui cambiamenti neurobiologici che avvengono nel cervello in conseguenza dell’azione farmacologica delle droghe non può, da solo, rendere ragione del fenomeno nella sua complessità, ma è necessario tenere conto delle condizioni sociali, ambientali, relazionali, ecc. C’è da ricordare, peraltro, che questi altri fattori possono avere influenza sul soggetto in quanto anche loro, percepiti in vari modi, vengono elaborati dal cervello a diversi livelli.
Concordo con queste affermazioni1 e quindi mi chiedo anche io se il BDMA abbia in realtà la forza di un modello esplicativo dell’addiction descrivendo fenomeni neurobiologici, inferiti da osservazioni strumentali, correlati all’assunzione di droghe. Le domande che mi pongo sono: in che senso i dati riferiti costituiscono un modello? Si tratta di un modello dell’addiction? L’addiction è ciò che corrisponde al modello? Qual è la potenza esplicativa di questo modello?
Come spesso è necessario fare, preciso che queste domande, all’apparenza teoriche, vengono poste con un interesse pragmatico e operativo: è infatti fondamentale per chi deve operare nella realtà pratica sapere di che cosa si sta occupando e avere un modello interpretativo è il primo passo.
Le mie considerazioni non si concentrano, però, su aspetti di validità del metodo di ricerca, peraltro già da altri discussi (ad esempio, Bollea, 2008: “[…] l’imaging […] fornisce una rappresentazione indiretta (correlativa) dell’attività cerebrale. La correlazione fra stati psichici e attivazioni di aree cerebrali è cosa diversa dalla causalità […]. La conoscenza di cui disponiamo si può paragonare alla visione che si ha guardando fuori da un finestrino di un aereo di notte. […] I risultati della fMRI non dimostrano dunque in maniera definitiva che una certa regione è implicata nell’esecuzione di un compito: provano unicamente che la regione si attiva durante l’esecuzione di quel compito”. p. 24-31). Per quanto mi riguarda, posso assumere che, pur con tutte le riserve, il brain imaging è, allo stato attuale, ciò che ci consente di osservare il cervello di un essere vivo in attività: i dati saranno di difficile interpretazione ma, intanto, ci permettono di farci delle domande.
Desidero, invece, affrontare il tema della costruzione di un modello comprensivo, che ritengo necessario e non solo utile per l’Operatore delle Dipendenze, cioè dell’utilizzo dei dati per la elaborazione di una ipotesi interpretativa organizzata e il più possibile inclusiva delle dimensioni e dei fattori interagenti, riferita ad un oggetto dai confini sfumati come l’addiction e che accade in un sistema complesso come l’organismo umano. Si tratta solo di alcuni spunti, che offro in modo sintetico ad una più approfondita discussione, senza la completezza che sarebbe necessaria.

VISIONE ESTRINSECA E COGNITIVA VS. VISIONE INTRINSECA E INTERATTIVA DEL CERVELLO

Le neuroscienze cognitive, in cui il BDMA trova evidentemente il suo fondamento, considerano il cervello essenzialmente un sistema finalizzato a reagire agli stimoli ambientali (Northoff, 2019). In questa prospettiva, l’attività del cervello è guidata dalle richieste dell’ambiente: attraverso compiti e stimoli specifici i neuroscienziati cognitivi studiano i cambiamenti dell’attività neurale. Lo stimolo esterno produce attività neurale (visualizzabile) da cui, in un modo che attualmente non è ancora spiegato, si inferisce che emerga la coscienza dello stimolo. L’attività neurale e ciò che da essa deriva produce la risposta dell’organismo allo stimolo.
Nel caso dell’addiction, lo stimolo esterno additivo produrrebbe nel cervello modificazioni da cui deriverebbero le conseguenze che strutturano l’addiction: la gratificazione, l’apprendimento, le modificazioni della memoria, il craving e tutti i processi di adattamento omeostatico e allostatico.
Tuttavia, un’altra visione considera che il cervello abbia un’intensa attività non solo in risposta agli stimoli ma anche e soprattutto in stato di riposo, resting state (Northoff, 2014), quando non è impegnato in nessuna attività intenzionale e che richieda sforzo mentale. In questo stato di “riposo”, in cui il cervello assorbe il 20% del consumo di ossigeno dell’intero organismo, avviene un’intensa attività in network che collegano numerose aree cerebrali e riorganizzano in continuazione il materiale attraverso attività di sincronizzazione: il network più importante è il default mode network, DMN, che coinvolge le strutture cerebrali mediali ed è impegnato nei processi Sè-relati. Il DMN è quindi l’organizzazione cerebrale attiva nella rielaborazione mentale di sè, degli altri, del passato e del futuro.
Il cervello avrebbe quindi una costante attività propria, indipendente dagli input ambientali e lo stimolo esterno non agirebbe su una massa inerte esclusivamente reattiva ma verrebbe attivamente integrato (cioè selezionato, elaborato, modificato, trasformato) nel funzionamento cerebrale complessivo. Secondo questa visione, l’addiction sarebbe ri-elaborata attivamente dal cervello in relazione alla sua struttura-funzione secondo il concetto di rest-stimulus interaction (Northoff et al, 2010).
L’attività resting state costituisce il lavoro di fondo del cervello sulla quale sono fondate le diverse funzioni sociali, cognitive, affettive e sensomotorie (Northoff, 2019) che si sono sviluppate evolutivamente. In effetti, non si deve dimenticare che ogni struttura o funzione dell’organismo è il prodotto di una selezione evolutiva e corrisponde alle finalità generali della sopravvivenza e della riproduzione; anche il cervello si è evoluto per quelle finalità, come vediamo ora.

CERVELLO (BRAIN)

La specie umana che non ha fatto affidamento su caratteristiche fisico-chimiche (zanne, corazze, veleni, ecc.) per sopravvivere e affermarsi nell’ambiente, in competizione con altre specie ha sviluppato strategie di gruppo e sociali per acquisire un vantaggio selettivo. Gruppo e socialità si strutturano a partire da una spinta genetica al legame tra individui. La interdipendenza, il legame con l’altro/ambiente, è la modalità selezionata evolutivamente e inscritta nel DNA per aumentare la fitness della nostra specie (Plotkin, 2002).
Il legame è sostenuto da sistemi affettivi primari (Panksepp, 1998, 2014)2 innati e non appresi, inconsci, fisiologici e funzionali alla sopravvivenza, che sostengono l’interazione con l’altro/ambiente spingendo sia ad avvicinarsi e a legarsi sia ad allontanarsi e respingere, attraverso la sperimentazione soggettiva di stati emozionali piacevoli o spiacevoli.
Alla nascita il cervello umano necessita e utilizza i feedback ambientali e, in un lungo periodo di apprendimento, sviluppa le sue funzioni e la sua struttura. La “nascita anticipata” del piccolo d’Uomo immaturo pare abbia una funzione evolutiva permettendo un migliore e più profondo adattamento all’ambiente. Unitamente ad altre caratteristiche proprie dell’Uomo (pensiero associativo e causale, anticipazione degli eventi, automatismi veloci: anch’esse sviluppatesi in funzione di aumento della fitness) l’adattamento all’ambiente porta a maturazione un cervello che, in questo senso, è considerato un “cervello sociale” (Cozolino, 2008): formato nell’interazione con l’ambiente e per l’interazione con l’ambiente.
Va ricordato anche che sono sempre più consistenti le linee di ricerca che mettono in relazione il cervello non solo con l’ambiente esterno ma anche con l’ambiente interno: si pensi alla psiconeuroendocrinologia, alla psicoimmunomolgia, all’epigenetica, alla teoria polivagale (Porges, 2014), all’influenza del microbiota umano sulla salute complessiva.
Il cervello si sarebbe evoluto come snodo tra interno ed esterno, con funzioni di regolazione attiva di sè stesso, dell’intero organismo e della sua interazione con l’ambiente in ordine alle finalità evolutive e non sarebbe dunque un organo sostanzialmente deputato a rispondere agli stimoli ma ad approcciare l’ambiente per conseguire le proprie finalità.

MALATTIA, ADDICTION (DISEASE)

In un lavoro chiarificante Zellner, Watt, Solms e Panksepp (2011) evidenziano come le droghe siano capaci di attivare le strutture affettive evolutivamente predisposte per stabilire i rapporti di legame interpersonale e per espandersi nell’ambiente in modo vitale. Le droghe fanno sperimentare al soggetto le stesse sensazioni che si provano quando si interagisce con l’ambiente in modo soddisfacente per lo scopo evolutivo: in particolare le droghe stimolanti interagiscono con il sistema affettivo primario del SEEKING (dando l’eccitazione euforica che è propria dello stato di attivazione esplorativa dell’ambiente), mentre quelle sedative interagiscono con il CARE (dando la sensazione di calore appagante che viene dall’essere accuditi) e il PANIC/GRIEF (alleviando la sensazione di angoscia derivante dalla solitudine e dall’abbandono).
Come sottolineano gli Autori, la differenza fondamentale tra la soddisfazione che definiremmo “non disease” e che si ricava nella relazione interpersonale, e quella che definiamo “disease” e che si ricava grazie all’assunzione di specifiche sostanze chimiche è che nella seconda non vi è, appunto, l’ingaggio nella relazione. Lo stato affettivo sperimentato soggettivamente è però lo stesso, perchè mediato dalle stesse strutture, vie e mediatori cerebrali, sia che l’altro sia presente sia che sia assente e vicariato dalla sostanza.
Evitare l’ingaggio nella relazione e ricavare comunque sensazioni appaganti, peraltro, può presentare un vantaggio dal punto di vista del singolo: la soddisfazione che si ricava nello scambio interpersonale non è controllabile e dipende anche dal sentire e dal volere dell’altro; comporta quindi il rischio della frustrazione e della perdita. Ottenere la stessa soddisfazione evitando quel rischio dà la sensazione (illusoria, certo) di controllo della soddisfazione stessa attraverso l’assunzione (apparentemente) volontaria3 di una sostanza chimica. Il soggetto addicted ottiene la sensazione di essere soddisfatto e allo stesso tempo di non dover dipendere da altri per quella soddisfazione, di poterla provare quando vuole. Alla luce di ciò, il sistema “reward” (Wise, 2002) nella sua concezione neurobiologica stretta, che lo vede come il meccanismo “gratificazione-rinforzocondizionamento-apprendimento-salienza-sequenze cognitivo/motorie” che sostiene l’addiction, ne esce reinterpretato: il sistema dopaminergico mesolimbico con le sue connessioni è la base neurobiologica di una soddisfazione profonda mediata dai sistemi affettivi primari inconsci.

L’addiction è definita come un costrutto sociale (West, 2006): non è una “malattia”, diversamente da quanto io stesso sostenni anni fa, promuovendo il 4° congresso nazionale della SITD, svoltosi dal 17 al 19 ottobre 2001 a Torino, dal titolo appunto: “Addiction: una normale malattia”4.
Da quanto sopra sinteticamente richiamato, si può sostenere che la dipendenza sia una strategia evolutiva fisiologica e biologicamente inscritta nel DNA umano, modificabile culturalmente; come sopra detto, le droghe interagiscono con quel meccanismo, generando gli stessi stati affettivi dei legami relazionali, con la possibilità di ri-orientare il soggetto deviandolo dalla finalità evolutive. I cambiamenti funzionali e strutturali che avvengono nel cervello degli addicted sono processi di resilienza/cambiamento che si sviluppano nella elaborazione degli stimoli ricevuti. In altri termini, il meccanismo oggetto di studio nel BDMA e sollecitato dalle droghe è adattativo.
Le sue conseguenze sono (state) variamente considerate in epoche storiche e culture differenti. Conseguenza del suo essere costrutto sociale e specchio della cultura della società attuale, caratterizzata dall’essere “liquida”, inafferrabile e proteiforme, (Bignamini e Galassi, 2014 b) è che sono sempre più frequenti i casi di diagnosi difficile, cioè difficilmente riconducibili a categorie predefinite, in cui l’assunzione di droghe si mescola a tratti e comportamenti in modo tale da lasciare perplessi sulla essenza del fenomeno. Che cosa si può allora considerare “patologico”? Dove individuare il limite che segna il passaggio dall’ “ancora sano” all’ “adesso malato”? (Questa, tra l’altro, è una difficoltà che emerge anche dal DMS-5 che ha abolito la distinzione tra abuso e dipendenza e introdotto una scala di gravità).
In condizioni astratte, cioè in cui un soggetto potesse ottenere tutta la droga che desidera senza alcuna conseguenza repressiva e economica, l’unico effetto che probabilmente si avrebbe sarebbe che il soggetto rinuncerebbe alle interazioni sociali perché la droga sarebbe sufficiente a farlo sentire soddisfatto e non più bisognoso di relazione. Dal punto di vista evolutivo sarebbe un grave pericolo per la specie, perché il soggetto non cercherebbe di sopravvivere e di riprodursi. Allora, forse, il “gene egoista” (Dawkins, 1979) solleciterebbe nel gruppo di umani la produzione di visioni etiche e ragionamenti morali finalizzati a riportare l’individuo sulla retta via (Churchland, 2012).
Ma immaginiamo un possibile e forse probabile scenario futuro, di condizioni di gravissimo disagio ambientale e sociale. Sovrappopolamento, inquinamento, variazioni di clima opprimenti, carenza di cibo, impossibilità di movimento (per i costi, il sovraffollamento, i pericoli); uno scenario da day after in cui non si possa far altro che stare al riparo in un luogo protetto, mangiando e respirando cibo e aria velenosi. In questo scenario, quale sarebbe il possibile impiego individuale e sociale di sostanze in grado di modificare il rapporto con la realtà e permettere un senso di benessere come se si fosse soddisfatti nei propri bisogni più radicali? Certamente il costrutto sociale cambierebbe, e con esso la definizione di addiction, come vediamo accadere già oggi, per ora in casi isolati, nell’affrontare condizioni di estrema sofferenza o di fine vita.
Forse considerare l’addiction un disease rappresenta una semplificazione che, pur pratica nella comunicazione divulgativa, non può essere presa alla lettera dai professionisti che non possono rinunciare a comprendere la complessità del fenomeno. In altri termini, le sostanze chimiche hanno caratteristiche definite: è la loro interazione con la complessità dell’organismo e della società umani che dà esiti diversi, distribuiti in un range vastissimo e solo in parte conoscibile.

LA RICERCA DEL SENSO (MODEL)

L’addiction non è una “malattia”. È, a partire dal piano biologico fino a quello esperienziale, affettivo, relazionale e sociale, una domanda/risposta ai fini evolutivi fondamentali, cioè sulla sopravvivenza e sul senso della morte, che è inaccettabile per organismi progettati e spinti verso la vita, l’espansione e la replicazione. Il compito innato diventa questione filosofica (siamo abituati a pensare alle questioni filosofiche come a qualcosa di astratto e teorico, solo razionale. Di fatto, la questione del senso della vita si pone e cerca/trova una sua risposta innanzitutto nella carne). Questo la distingue radicalmente da ogni malattia, incluse quelle mentali nella misura in cui anch’esse fossero considerate in modo disciplinare, “medico”. La sofferenza propria dell’addiction è la sofferenza propria dell’uomo che deve considerare il fallimento della propria esistenza (questo non dopo essere diventato un drogato, ma prima, come ognuno può contemplare meditando sulla propria personale morte. Girandola in battuta, si dice che la vita sia una “condizione cronica invalidante ad esito infausto”).
L’addiction, invece, non riesce a stare e nessuno riesce a farla stare, neppure il BDMA, in una disciplina. È, per definizione, riprendendo West, un costrutto sociale: cioè potremmo dire che l’addiction si dà dove c’è uno scarto tra la risposta alla domanda sulla vita e sulla morte che viene condivisa collettivamente e la risposta ricercata e perseguita dal singolo. Laddove socialmente l’uso di droghe è regolato, culturalizzato e l’individuo sta in quelle regole, l’uso di droghe non dà luogo al riconoscimento di un’addiction (si veda l’uso dell’alcol in Italia, o del Qat in Yemen, ad esempio). Se si tratta di droghe non accettate o non regolate socialmente, o se il singolo utilizza droghe regolate dal gruppo al di fuori delle regole del gruppo, viene riconosciuta una violazione che, a seconda della cultura sociale, può essere punita oppure medicalizzata. Questo prescinde da ogni altra considerazione, dato che nessuna cultura sostiene l’autodistruzione e tutte tendono all’autoaffermazione e alla sopravvivenza. La tensione a sopravvivere e ad affermarsi nell’ambiente informa ogni gruppo sociale e quindi delimita un confine che demarca l’uso riconosciuto accettabile di sostanze e l’addiction.
Chiarito questo, il modello dell’addiction come malattia del cervello, il BDMA, deve essere ricondotto in una corretta prospettiva. Le correlazioni neurobiologiche evidenziate con il brain imaging non sono cause ma effetti; indicano l’attivazione di aree cerebrali che sono parti di complessi network sviluppati evolutivamente (non si tratta tanto di andare a cercare anomalie costituzionali. Volkow et al., 2014): l’addiction è parafrasi di un processo fisiologico); in particolare, i sistemi neurologici coinvolti in questa specifica condizione sono collocati nei processi di spinta e feedback riguardanti il rapporto con l’altro/ambiente; gli effetti delle droghe soddisfano i bisogni affettivi innati e inconsci del soggetto senza bisogno dell’interazione ed evitando l’interdipendenza che, invece, è la strategia evolutiva elaborata dalla specie umana; le conseguenze della soddisfazione così ottenuta sul comportamento sociale del soggetto sono considerate accettabili o inaccettabili dal gruppo sociale in ordine alla propria cultura e alle proprie regole, in base alle quali il gruppo definisce anche le modalità di gestione della divergenza (punizione, cura).
Tuttavia, la divergenza ha anche un valore evolutivo che potrebbe tornare utile in ambienti turbolenti e instabili (hopeful monster. Goldschmidt, 1940; Gould, 1980).

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(1) Solo come puntualizzazione metodologica, sottolineo che integrare il BDMA con altre dimensioni dell’essere umano non può essere fatto con l’approccio del DSM-5 (Migone, 2013), cioè come una semplice addizione di dati indipendenti. Non si tratta di fare la somma di elementi distinti (che produce, nell’uso del DSM-5, artefatti come le doppie diagnosi o i disturbi sottosoglia), ma di un approccio complessivizzante che richiede un cambio di paradigma e una nuova e diversa visione dell’essere umano (Morin, 2001). L’approccio biopsicosociale (Engel, 1977) non permetterebbe una comprensione dell’oggetto in esame su un piano realmente integrato se non si avvalesse di un modello culturale (Bignamini e Galassi, 2014 a) in cui i diversi riferimenti costituiscono parti che assumono senso solo in quanto collegati tra loro (Waddington, 1961). Ciò vuol dire che affiancare e basta il BDMA a visioni sociologiche, psicologiche o altro non è sufficiente per fare davvero un salto di qualità nella comprensione della realtà.

(2) Non è possibile riprendere qui in modo esaustivo la tematica delle neuroscienze affettive sviluppata da Panksepp (1998, 2014). Tuttavia, per comodità di chi legge, si sintetizza quanto segue. Panksepp ha dimostrato che sono attivi nei mammiferi, incluso l’Homo sapiens, sette sistemi affettivi primari, geneticamente definiti, individuandone la sede anatomica, i sistemi di connessione e i neuromediatori. Tali sistemi sono il risultato dell’evoluzione e hanno la funzione di orientare verso la sopravvivenza, spingendo l’individuo a interagire con l’ambiente. L’interazione è sostenuta dal sistema affettivo SEEKING che promuove il movimento attivo a priori e da sistemi affettivi piacevoli, CARE, LUST, PLAY che promuovono i legami interpersonali e sociali e sistemi affettivi spiacevoli, RAGE, FEAR, PANIC/GRIEF, che li regolano evitando o reagendo a ciò che può ridurre la fitness. La spinta verso il mondo è innata e inconscia (inconscio biologico, non rimosso) e precede qualsiasi rappresentazione di desiderio, di effetto dell’azione o di oggetto, rappresentazione che si struttura solo successivamente, attraverso l’interazione con il mondo circostante e i feedback che giungono dall’ambiente. In questo modo, attraverso un processo secondario di apprendimento, si formano l’esperienza (ad esempio, lo stile di attaccamento) e i contenuti della memoria, su cui può intervenire la funzione cognitiva (processo terziario). A margine si ricorda che le esperienze e i comportamenti appresi possono essere trascritti geneticamente e trasmessi alla prole e costituire l’accumulo di un patrimonio di comportamenti innati che tende ad aumentare la fitness delle nuove generazioni (Pembrey et al., 2014).

(3) Perché l’assunzione sarebbe apparentemente volontaria? Perché è un’azione volontaria come è volontaria la ricerca del contatto fisico con un altro essere con cui c’è un legame molto forte: un’azione generalmente consapevole, ma frutto della volontà neocorticale, di una spinta affettiva sottocorticale o di una gamma di modulazioni e di interazioni tra sistemi affettivi primari, apprendimento e memoria (esperienza) e intenzione? Sappiamo che solitamente abbiamo uno scarso controllo cosciente delle nostre azioni; Kahnemann (2012) ha dimostrato che i meccanismi decisionali che dominano il nostro funzionamento mentale sono prevalentemente rapidi e automatici, tendono a seguire la via meno costosa sul piano energetico, usano i dati immediatamente disponibili senza critica, utilizzano ancoraggi e adattamenti della realtà, seguono associazioni controfattuali e sono tendenzialmente inadeguati sul piano razionale o addirittura della ragionevolezza. E quindi, la responsabilità corrisponde alla volontarietà oppure assume un significato diverso (Bollea, 2008)?.

(4) Allora, quasi vent’anni fa, quella visione voleva essere un’apertura. Si utilizzava il termine “addiction” per enfatizzare i limiti concettuali e le implicazioni valoriali e pregiudiziali delle terminologie (in particolare: tossicodipendenza) usate in italiano; “addiction” e le sue sforzate e non tanto eleganti derivazioni italiane è un termine ora ufficialmente adottato in Italia con l’edizione italiana del DSM-5, che si arrese alle difficoltà linguistiche e mantenne nel testo tradotto il termine anglosassone. Inoltre, affermando la “normalità” dell’addiction considerata una “malattia”, si prendeva posizione contro uno stigma moraleggiante (tossicodipendenza come vizio, debolezza di carattere, perversione) che ancora nel nuovo millennio penalizzava i pazienti e i Servizi. Insomma un manifesto per un approccio che fosse di ricerca e professionale ad un oggetto ancora poco (ri)conosciuto. Con le conoscenze acquisite oggi, una tale affermazione che aveva finalità culturali, di politica sanitaria e pedagogiche, non ancora pienamente scientifiche, non è più sostenibile.

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