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Riportiamo di seguito il testo relativo all'EDITORIALE del Numero Speciale 2016

AVANTI PIANO, ANZI, PIANISSIMO

Alberto Arnaudo, Direttore Scientifico Dal Fare al Dire

La prudenza non è mai troppa, si dice. Soprattutto quando si è forzati ad affrontare temi che proprio non si vorrebbe vedere all’onor del giorno per svariati motivi, non tutti confessabili, ma quasi tutti nemici di riflessioni serene e produttive. Alle Commissioni riunite Giustizia e Affari Sociali della Camera è approdato nel novembre scorso il disegno di legge promosso dai senatori Benedetto Della Vedova (Gruppo Misto) e Luigi Manconi (PD) per la legalizzazione della cannabis, forte dell’appoggio di 220 firmatari alla Camera e 70 in Senato, provenienti sostanzialmente da tutti gli schieramenti esclusa la Lega. Se il ddl fosse approvato, ha dichiarato Manconi, “ci sarebbe persino la possibilità di ideare efficaci campagne di dissuasione, come avvenuto per il tabacco che infatti negli ultimi anni ha registrato un notevole abbassamento dei consumi. Ma tutto questo è possibile soltanto in un regime di legalità” perché, come dice Alberto Airola (M5S), secondo firmatario al Senato, “in materia c’è una disinformazione mostruosa. Sentiamo continuamente parlamentari e presunti esperti equiparare la cannabis alle droghe pesanti, sulla base di affermazioni assolutamente deliranti”.
Quasi contemporaneamente sono state offerte ai parlamentari come base di discussione da un gruppo di lavoro promosso da La Società della Ragione e costituito da Stefano Anastasia, Hassan Bassi, Francesco Cascini, Maurizio Coletti, Franco Corleone, Sarah Grieco, Eleonora Maresca, Daniele Piccione, Carlo Renoldi e Luigi Saraceni, due proposte di legge, una per la revisione del Testo Unico sulle droghe 309/90 ed una per la regolamentazione legale dei derivati della cannabis, “con l’auspicio di un confronto in tutte le sedi politiche e nelle città”, confronto che dovrebbe essere posto al centro della Conferenza nazionale governativa prevista per il 2016, per poi approdare in Parlamento. Nel frattempo, il 20 ottobre la Conferenza Stato- Regioni ha approvato lo schema di decreto del Ministro della Salute che disciplina le autorizzazioni alla coltivazione della pianta di canapa. In esso è contemplato un notevole ampliamento delle indicazioni terapeutiche dei prodotti farmaceutici a base di cannabis: oltre all’uso per i fenomeni spastici dolorosi nella sclerosi multipla, sono previsti l’uso nel dolore neuropatico di altra natura, l’uso antiemetico e anticinetosico nei pazienti oncologici e con AIDS sofferenti per le terapie ricevute, l’uso a scopo ipotensivo nel glaucoma, l’uso mirato a stimolare l’appetito in caso di anoressia e cachessia in pazienti oncologici o affetti da AIDS o da anoressia nervosa, e quello mirato alla riduzione dei movimenti involontari nella sindrome di Gilles de la Tourette.
Verrebbe da dire che finalmente qualcosa si muove, nella paludosa atmosfera di sapore polverosamente vintage della politica italiana sulle droghe, anche se il mondo fuori va ormai vertiginosamente veloce sulle onde del web, travolgendo clinica e carte, definizioni giuridiche e diagnosi scientifiche in un tourbillon di mercato e stimoli condizionanti globalizzati che davvero forse si potrebbero meglio combattere in un clima di maggior legalità che non in regimi di acefala caccia alle streghe, vista la loro sostanziale inafferrabilità e mutevolezza.
Ma basta scorrere il provvedimento del 20 ottobre per scorgere sotto la superficie appena increspata da questi ventilati cambiamenti il tiepido tepore della rassicurante acqua ferma. Tutte le indicazioni per i farmaci a base di cannabis valgono solo dopo il fallimento delle terapie sinora in uso: così, tanto per fare un esempio, per l’analgesia nel dolore cronico (con particolare riferimento al dolore neurogeno) i preparati si possono usare solo se il trattamento con antinfiammatori non steroidei o con farmaci cortisonici o oppioidi si sia rivelato inefficace! O l’effetto anticinetosico ed antiemetico nella nausea e vomito, causati da chemioterapia, radioterapia, terapie per HIV, può essere perseguito con farmaci a base di cannabis solo se non può essere ottenuto con trattamenti tradizionali. E così via.
Non sembra proprio che dal dire al fare nel processo di revisione delle politiche sulle droghe in Italia il passo sia diventato più breve. Anche perché, a dire il vero, di politiche italiane sulle droghe negli ultimi mesi non v’è traccia visibile. E in mancanza di colpi di timone, tutto continua ad andare come è andato da venticinque anni a questa parte. Solo che, come nella nota parodia comica di un ex presidente del consiglio, ormai in realtà tutto è fermo. Ma restare fermi non aiuta a risolvere i problemi, non aiuta ad affrontarli, non aiuta a prevenirli. E invece di essere rassicurante, come forse vorrebbe apparire seguendo le leggi della pubblicità (se non si parla di una cosa quella cosa non esiste), finisce soltanto per provocare un effetto straniante di incapacità di interpretare e comprendere il mondo reale. In definitiva, a suo modo, una specie di droga anche questa! E perfettamente legale.

Alberto Arnaudo 

Riportiamo di seguito il testo relativo all'EDITORIALE del Numero 3-2015

INFORMAZIONE COCORICO'

Alberto Arnaudo, Direttore Scientifico Dal Fare al Dire

Tre episodi avvenuti a pochi giorni di distanza tra di loro nel corso della bollente estate appena trascorsa hanno riportato drammaticamente alla ribalta delle cronache il mondo della notte. Tre ragazzi sono morti durante serate che avrebbero dovuto essere di divertimento, e sono invece finite in tragedia: uno dentro la più nota discoteca della riviera romagnola, una sulla spiaggia di una costa siciliana, il terzo sotto le pietre franate in un locale da ballo all’aperto durante un fortunale.
L’informazione si è scatenata dando la colpa in massimo grado rispettivamente alle discoteche, alla spacciatrice che ha venduto/ceduto la droga alla ragazza siciliana, al maltempo. Tutte circostanze sicuramente implicate nella genesi delle tragedie accadute, ma l’informazione (e la conseguente reazione dell’opinione pubblica) la si vorrebbe un po’ più adulta nelle sue analisi, e soprattutto non sempre concentrata soltanto sul dito che indica la luna! Perché invece un filo conduttore che andrebbe sottolineato a gran voce nei tre drammi c’è, a volerlo scorgere, e si chiama, nelle sue varie forme, incuria. Incuria nel suo significato proprio di “non prendersi cura”, non affrontare mai i problemi cercando analisi e soluzioni congrue, affidarsi per ogni episodio negativo al rassicurante meccanismo difensivo della proiezione, per cui è sempre colpa di qualcuno (nelle prime due situazioni) o qualcosa (gli eventi atmosferici nel terzo caso), mai dell’imprevidenza e –appunto- dell’incuria.
Mettere in sicurezza un ritrovo ospitato in una grotta implica meccanismi tecnici e meccanici sicuramente costosi, magari complicati da realizzare, ma di non difficile identificazione. Negli altri due casi, che riguardano invece il mondo delle droghe e dei comportamenti giovanili a rischio, il discorso si fa enormemente più complesso, ed ha risvolti che vanno dalla politica alla salute. A maggior ragione sarebbe ora che l’informazione cominciasse a farsene carico seriamente, in modo da spingere la politica ad affrontare il problema una volta per tutte affrancandosi dai discorsi da bar e dalle troppo facili semplificazioni, magari prendendo esempio da chi, in Europa, la questione se l’è posta dal verso giusto, anche se una soluzione assoluta, lo sappiamo, non esiste. Di certo non è quella di proibire semplicemente tutto quel che si può: come dice con cognizione di causa Lorenzo Camoletto - Progetto Neutravel, Coordinamento rete Itardd, su il Manifesto del 12 agosto 2015, “chiudere, reprimere, non solo è inefficace, ma finisce per incrementare i danni: le persone correranno rischi comunque, ma in luoghi più nascosti e pericolosi. Inoltre a livello educativo rappresenta una summa di errori, un po’ come un genitore collettivo che si ponesse in questo modo: cercherò invano di chiuderti gli accessi al mondo, perché questo mondo lo capisco meno di te e quindi non sarei in grado di farti da guida”. Tanto per dire, come ricorda ancora Camoletto nel medesimo intervento, sarebbe più utile promuovere una politica di informazione mirata ai consumatori sui rischi che l’uso (ineliminabile, convinciamocene una buona volta!) delle sostanze, a partire dall’alcol, porta con sé, e di riduzione di quegli stessi rischi, permettendo ad esempio, come avviene in altre parti d’Europa, l’analisi preventiva delle sostanze acquistate, per consentire ai consumatori di avere dati corretti sui principi attivi in esse contenuti. Ciò significherebbe smetterla con la demonizzazione dei luoghi e delle occasioni di divertimento, siano essi discoteche, piazze, rave, o spiagge solitarie, puntando invece ad aumentare la sicurezza, “agendo sugli atteggiamenti e sui comportamenti di organizzatori e frequentatori”.
Una rivoluzione, soprattutto di atteggiamento mentale.
La cosa più difficile da attuarsi, specialmente in Italia, e soprattutto nei confronti dei comportamenti prevalentemente giovanili. Su La Stampa del 15 agosto di quest’anno, Paolo Di Paolo propone per esempio di trovare le differenze tra questi due testi: “La domanda che mi sono posto vedendo uomini contorcersi in balli come scimmie dominate da istinti freudiani, ragazzi e fanciulle ballare con sorriso fisso e sperduto… sentendoli parlare solo di automobili, avventure… la domanda è se questa volontà di scendere in basso…” e “Nella società dell’immagine e del narcisismo, non c’è rabbia, ma solo voglia di divertirsi, di apparire come i padroni della festa, di spiccare nella mischia di una serata a tutto volume…”. Ecco, la differenza è che il primo testo risale al Ferragosto 1955, il secondo è di questi giorni. E l’articolo prosegue: “I giovani è una categoria imperitura, che… riguadagna sempre curiosità e diffidenza. Andrebbe maneggiata con più cura”. Appunto!
L’articolo ricorda poi due giovani che sempre sessant’anni fa avevano scritto a La Stampa per ribattere alle riflessioni di un notista il quale aveva stigmatizzato la tendenza della gioventù a “fare cose futili e dannose”. Voi vecchi, accusava uno dei ragazzi, “invece di soccorrere i giovani che vi tendono la mano e aspettano ben altri provvedimenti, li aiutate attraverso riformatori, conferenze e congressi”. Ecco l’atteggiamento mentale che dovremmo rivoluzionare, se vogliamo davvero affrontare le problematiche connesse ai rischi da uso di sostanze. Ed ecco l’immobilismo che paralizza, in questo come in tanti altri campi, il nostro amato Bel Paese!

Alberto Arnaudo 


Riportiamo di seguito il testo relativo all'EDITORIALE del Numero 2-2015

DEI CONSUMI E DELLE PENE

Alberto Arnaudo, Direttore Scientifico Dal Fare al Dire

In apertura del numero scorso ci eravamo soffermati sulla necessità che si avverte sempre più pressante, ma purtroppo poco avvertita dai decision mackers, di adeguare il linguaggio corrente, a partire da quello giuridico, alla realtà delle patologie da dipendenze. Proseguendo però nella riflessione, e prendendo spunto da quel che accade dentro e intorno ai nostri servizi, vien da considerare che la loro stessa mission, e la loro stessa denominazione, richiedano una rivoluzionaria revisione, nell’ottica sia di rispondere a nuovi dettami legislativi, sia di allargare il proprio operato ad ambiti e ad attività sempre più diversificati.
Abbiamo già avuto modo di notare negli anni che l’inserimento dei Ser.D, tra gli altri, nel circuito degli accertamenti di dipendenza per i lavoratori con mansioni a rischio, e in quello delle Commissioni patenti per la violazione dell’art. 186 del CdS (guida in stato di ebbrezza), aveva prodotto una maggiore centralità dei nostri servizi rispetto alla popolazione generale, facendoli interagire attraverso compiti di controllo, ma anche di aggancio là dove opportuno, non più solo con persone in stato di dipendenza, bensì con una ben più vasta platea di “consumatori”. Ciò che del resto era già in atto da tempo, e sempre più accade, rispetto ai programmi ex-art. 75 con le Prefetture. La stessa cosa, ma per altri versanti, è avvenuta per quelle azioni che hanno portato ad “uscire dagli ambulatori”, per andare incontro alla potenziale utenza sia con attività volte ad intercettare il più precocemente possibile -nell’ambito della popolazione giovanile- i casi a rischio, sia intervenendo là dove tale popolazione si raduna per limitare i danni da consumo, e –anche qui- portare il Servizio a farsi visibile, e dunque più facilmente fruibile, da chi ne riconoscesse l’utilità.
Ora, sul primo versante, quello legislativo, la legge 67 del 28/4/2014 – disciplina della messa alla prova adulti - sta ampliando in modo considerevole, e fin qui dobbiamo dire anche poco governato, lo spettro di popolazione di semplici “consumatori” che viene ad interagire con i Ser.D, con la richiesta da parte dell’U.E.P.E. di valutazioni diagnostiche ed eventuale predisposizione di programmi di terapia che aprono, o aggravano, aspetti problematici di lavoro all’interno dei Servizi, e di interazione con gli ambiti della Giustizia. Ma che comportano, insieme alle attività “di prossimità” descritte prima, un’ulteriore spinta a dover ripensare la funzione dei Ser.D, e finanche la loro denominazione! La contrazione e la normalizzazione dell’uso di eroina, il tutto sommato scarso accesso degli assuntori di cocaina, compensati sul versante della patologia da dipendenze (peraltro scomparsa come si sa nelle denominazioni del DSM V) dalla capacità di intercettare maggiormente alcolisti e giocatori d’azzardo, a fronte della crescita dei casi di interazione con semplici consumatori delle più varie tipologie, stanno cambiando profondamente la geografia del nostro lavoro, aprono delicati problemi sotto il profilo amministrativo (cosa rientra nei LEA e cosa no?), e impongono riflessioni urgenti su dove stiamo andando, su come modificare l’architettura e finanche il nome dei nostri Servizi. Se la T di Tossicodipendenze aveva svolto dignitosamente senza troppa fantasia il proprio compito per un paio di decenni, la D di Dipendenze sta vertiginosamente vedendo scemare la sua capacità rappresentativa nel giro di pochi anni, senza che nessuna modifica intervenga rispetto alle disposizioni formali che disciplinano le nostre organizzazioni.
Come dovremmo chiamarci, e a quali settori dovremo dare priorità nel prossimo futuro, per rispondere in modo efficace alle necessità che da un lato l’evoluzione dei fenomeni dei consumi ci richiederebbero, e dall’altro le mutevoli disposizioni legislative ci impongono? E come dovremo reinventare le nostre professionalità, le capacità di interagire con i territori e le altre istituzioni, le proposte di intervento? In quali delle tappe che dai consumi possono portare ai rischi, e dai rischi alla perdita di controllo, di qui ai danni collaterali, e infine, per una percentuale minoritaria (per curare la quale tuttavia siamo nati e siamo stati designati in primis) alla patologia da dipendenza, dovremo distribuire i nostri sforzi? E con quali risorse?
La risposta a quest’ultima domanda, fatti salvi i finanziamenti promessi sulla tematica del Gioco d’azzardo, temo che sia purtroppo la più facile. Purtroppo però, le nostre équipes stanno invecchiando, sono prive di ricambi, nessuna specialità è stata istituita per dare un seguito stabilizzato alla nostra disciplina, che tuttora soffre quindi dal punto di vista formale di una sua tutta particolare specifica… a-specificità! Riusciremo in queste condizioni ad affrontare le nuove sfide che la realtà impone? Uno degli aspetti più affascinanti del lavoro nei nostri Servizi, che essi hanno sempre affrontato con inesauribile voglia di sperimentare e di sperimentarsi, prima e anche al di là dei mandati istituzionali, è quello di non avere a che fare mai con nulla di scontato, di dover mantenere sempre vigile l’attenzione, occhi e orecchi bene aperti sul mondo. Una volta ancora siamo chiamati a produrre questo sforzo. Uno sforzo, però, che vorremmo fosse riconosciuto per la qualità del lavoro che comporta, e che ci augureremmo possa dare finalmente luogo a strategie più consolidate e omogenee su tutto il territorio nazionale.

Alberto Arnaudo 


Riportiamo di seguito il testo relativo all'EDITORIALE del Numero 1-2015

LIVELLI ESSENZIALI DI LINGUAGGI

Alberto Arnaudo, Direttore Scientifico Dal Fare al Dire

Ne abbiamo già parlato. Ne riparleremo ancora, temo a lungo.
Per il 2015 sarà uno dei temi all’attenzione in tutti i numeri di Dal Fare al Dire, dato che permea in modo sottile ma cruciale la questione che abbiamo deciso di proseguire a sviluppare anche quest’anno in via prioritaria e continuativa, ossia quella inerente la necessità di adeguamento della legislazione vigente sulle dipendenze e sui fenomeni connessi. Una questione estremamente complessa, che incrocia posizioni ideologiche e presupposti giuridici, profili amministrativi e percorsi di terapia, diritti alle cure e sicurezza, tutela della salute dei singoli individui e di terzi, ma che spesso si complica fin dai primi approcci non solo e non tanto per le (frequenti) distanze di partenza dei vari attori, ma proprio perché, a causa di tali distanze, e dell’asfittico ricircolo delle informazioni, sovente gli interlocutori non condividono lo strumento base per attivare una qualche discussione produttiva, ossia il linguaggio!
Un esempio, tra i tanti, è dato dalla rivisitazione di cui molto si dibatte in queste settimane dei cosiddetti Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), che tra parentesi dovrebbero finalmente includere la presa in carico delle Patologie da Gioco d’Azzardo, azzardosamente però definite all’interno della bozza di Decreto “Ludopatie”, già qui segnando una distanza probabilmente non “casuale” fra la terminologia scelta dal Ministero e le dizioni correntemente usate fra gli addetti ai lavori per definire la problematica.
La classe di esenzione 014 per la “Dipendenza da sostanze stupefacenti, psicotrope e da alcool” non ha mutato dicitura rispetto al “vecchio” LEA, e continua a recitare candidamente che sono esenti “le prestazioni sanitarie appropriate per il monitoraggio della patologia, delle sue complicanze e per la prevenzione degli ulteriori aggravamenti”, effettuate “in trattamento di disassuefazione o in Comunità di recupero”.
Nessuno si è preoccupato, e si preoccupa, di adattare la terminologia alla realtà dei fatti, come se non fossero passati decenni dalla precedente formulazione. Che peraltro era già eccessivamente generica al suo nascere, visto che si cita il “monitoraggio” ma non le terapie, e credo che senza una notevole dose di buona volontà interpretativa incline a largheggiare, nessuno potrebbe seriamente includere o escludere alcunchè da tale definizione. (Questo comporterebbe un ragionamento molto più ampio sulla corrispondenza fra atti e parole, e sull’importanza che si dovrebbe dare a tale corrispondenza soprattutto all’interno di provvedimenti giuridici o amministrativi che incidono nella carne viva delle nostre esistenze. Perchè delle due l’una: o le parole non hanno importanza alcuna, e allora il linguaggio volutamente vago nasconde l’intenzione di lasciare ognuno libero di interpretare la norma come gli pare; oppure, prima di scrivere, occorrerebbe “pensare” a ciò che si scrive, e quindi sforzarsi di rimanere aderenti nella maniera più onesta alla realtà dei fenomeni che si intendono regolare. Ma è un ragionamento che esula abbondantemente da queste pagine...).
La perla che segnala la vetustà del linguaggio e la noncuranza rispetto all’evoluzione dei modi di affrontare la presa in carico di queste patologie, come se gli anni fossero trascorsi invano e i progressi della disciplina non fossero mai esistiti, è quel “in trattamento di disassuefazione O in Comunità di recupero” che per chi è ormai giunto a fine carriera come me sa tanto di sapori antichi e gioventù, ma poco ha a che fare con la realtà terapeutica di oggi.
Posto che produrre effetti vintage non fa parte dei compiti assegnati a dei provvedimenti legislativi, l’esempio del linguaggio usato nel caso dei “nuovi” LEA mi pare calzi perfettamente per illustrare l’assunto del titolo di questo breve intervento: necessita un’azione serrata e congiunta da parte del mondo scientifico e degli operatori, soprattutto quelli con responsabilità organizzative, per sensibilizzare tutti i livelli decisionali a rivisitare i concetti stantii insiti nei linguaggi usuali con cui vengono descritti i fenomeni collegati con il mondo delle Patologie da Dipendenze negli atti ufficiali, pena l’impossibilità di capirsi. A cominciare dalla revisione del DPR 309/90 e di tutti i provvedimenti ad esso collegati, senza la quale è impossibile rifondare un corpus legislativo rispondente ai bisogni della realtà di oggi.
Questa azione potrebbe venire messa al centro per esempio dei lavori preparatori della prossima Conferenza Nazionale sulle Droghe, e dovrebbe essere posta alla base del confronto in tutte quelle occasioni in cui si dà mano a nuovi provvedimenti che implicano la partecipazione di più attori di diverse estrazioni, sia che si parli di sicurezza sul lavoro, o di sicurezza stradale, o di misure alternative alla detenzione o di quant’altro ancora.
Presupponendo, naturalmente, la volontà di dialogare. Altrimenti ci sarebbe da sospettare che il mancato adeguamento delle terminologie e la mancata ricerca di costruire linguaggi comuni aderenti alla realtà facciano parte di strategie di evitamento finalizzate a non affrontare davvero i problemi. Ma questa sarebbe tutta un’altra storia.

Alberto Arnaudo 


Riportiamo di seguito il testo relativo all'EDITORIALE del Numero 3-2014

ZERO IN TOLLERANZA

Alberto Arnaudo, Direttore Scientifico Dal Fare al Dire

Nella strana estate appena trascorsa, sotto traccia ai molti temi che hanno catalizzato l’attenzione dell’opinione pubblica in materia di crisi economiche, guerre guerreggiate, terrorismi, intemperanze climatiche e banane calcistiche, hanno provato a metter fuori la testa qua e là anche argomenti di presa a prima vista molto meno spettacolare, ma a ben guardare altrettanto o forse anche più vicini alla vita di tutti noi: i temi etici.
Si è dibattuto tanto per dire di fecondazione eterologa, di testamento biologico, di diritto alle cure e di confini delle cure, talvolta con strane e paradossali battaglie fra scienza e magistratura combattute in nome di principi non sempre limpidi e condivisibili.
Nel dibattito sui temi etici non è mancata la prosecuzione della discussione sull’opportunità di legalizzare i prodotti della cannabis, a dire il vero anche qui con una strana ed inedita mescolanza di argomenti che attengono a campi apparentemente lontani tra loro come i diritti individuali, la libertà, la lotta al crimine, le terapie farmacologiche con la recentissima autorizzazione all’Istituto Farmaceutico Militare ad iniziare la produzione di farmaci a base di cannabinoidi e, last but non least, l’economia.
C’è però uno scenario che si ripete sempre puntualmente ogniqualvolta nel nostro Paese un fatto di cronaca o l’opinione espressa su un media da qualche personaggio autorevole riportano l’attenzione generale su temi del genere, uno scenario che anche questa volta ha dato prova di grande vitalità, ed è l’immediata e puntuale reazione delle due schiere di favorevoli e contrari aggregate però non intorno alla valutazione dei fatti, bensì a posizioni ideologicamente preconcette, e dunque incapaci per loro natura di intavolare serene discussioni su quei fatti stessi.
Prendiamo per esempio, tanto per rimanere in casa nostra, le affermazioni fatte su L’Espresso del 7 agosto da Umberto Veronesi sull’opportunità di legalizzare i cannabinoidi. Al di là degli argomenti portati a favore di questa ipotesi, premesso che essi non implicano un’assoluzione rispetto ai danni che il consumo di THC può determinare, ma solo una presa d’atto della situazione oggettiva dei consumi che ci si trova a vivere, e delle implicazioni legali e di criminalità sommersa che ciò comporta, constatando con rassegnazione il fallimento dell’atteggiamento proibizionistico rispetto alla prevenzione (“dovrebbe essere evidente che se un divieto non viene osservato dalla maggior parte dei destinatari, e quindi tutti fondamentalmente delinquono, c’è qualcosa che non va nel divieto stesso”), ciò che colpisce profondamente è l’osservazione che “quando nel 2000 come Ministro della Sanità ho iniziato la mia battaglia per l’uso degli oppiacei e i cannabinoidi contro il dolore, ho trovato un muro ideologico perché queste sostanze, oltre ad essere potenti antidolorifici, hanno il peccato originale di essere anche sostanze stupefacenti. Dopo quasi quindici anni la situazione non è radicalmente cambiata”. La conseguenza piuttosto ipocrita è che siamo “un Paese che vieta inorridito la marijuana (che non ha mai ucciso nessuno) ma che lucra senza vergogna su una droga che causa 50 mila morti l’anno: il fumo di sigaretta”.
Dalle colonne de La Stampa qualche tempo dopo il sottosegretario agli Esteri Benedetto Della Vedova lancia quella che lo stesso giornale, contribuendo così involontariamente alla demonizzazione del dibattito, definisce la “bomba”: allo Stato conviene legalizzare (e tassare) la marijuana. Viene introdotto per la porta principale questa volta il tema economico: “Il consumo di cannabis” osserva Della Vedova “è un pezzo della nostra economia,… un mercato particolare in cui l’economia legale (i redditi consumati in marijuana sono di norma dichiarati e tassati) trasferisce risorse a quella illegale”. Anche qui, “nessun giudizio positivo sul consumo di cannabis”; ma “alcol e tabacco fanno bene? No, … eppure nessuno propone di consegnarne al mercato illegale la produzione e il commercio”. La conclusione dell’intervento si augura che “di questo non solo si possa, ma si debba discutere senza pregiudizi”. Ecco, appunto.
Al Capone fu arrestato non per gli assassinii commessi, ma per evasione fiscale. Quindi non ci sarebbe da stupire se le correnti ideologiche pro e contro la legalizzazione delle droghe finissero per essere spazzate via non da considerazioni sul modo meno nocivo per una società di rapportarsi al consumo di sostanze, peraltro impossibile da sconfiggere (altro che tolleranza zero: negli stessi giorni del dibattito in corso, è apparsa la notizia che durante le operazioni di scavo in un sito preistorico tra le montagne dell’Hindu Kush, gli archeologi hanno scoperto quella che potrebbe essere la più antica prova dell’uso intenzionale di una sostanza psicoattiva da parte degli esseri umani, risalente a 120.000 anni fa!), ma da considerazioni di economia molto meno nobili e però decisamente più concrete (non olent…).
E tuttavia, appunto: sarà mai possibile attivare davvero in Italia un dibattito “senza pregiudizi” intorno ai temi riassunti negli interventi di Veronesi e Della Vedova per quanto riguarda la cannabis, o rispetto agli altri problemi eticamente sensibili che colpiscono da vicino più o meno tutti noi? O gli stessi non finiranno nel tritacarne della solita canea di contrapposizioni ideologiche preconcette?
Il sociologo Luca Ricolfi afferma che il nostro Paese non è in crisi, è in declino, il che è molto peggio. Quanto ciò sia vero lo si capirà anche dallo sviluppo che prenderanno nei prossimi mesi discussioni come queste.

Alberto Arnaudo 


Riportiamo di seguito il testo relativo all'EDITORIALE del Numero 2-2014

IL VERSO CHE NON CAMBIA

Alberto Arnaudo, Direttore Scientifico Dal Fare al Dire

Il nostro giovane Presidente del Consiglio ha fatto dello slogan “Cambiamo verso” il leit motiv della sua repentina ascesa al potere. E, almeno in molte dichiarazioni di intenti, nonché in qualche primo passo operativo, lo slogan si è calato rapidamente nella realtà, fungendo per lo meno da cartina di tornasole nel disegnare mappe sempre più nette, e spesso divisive, tra chi il cambiamento è disposto a promuoverlo, chi lo subisce come un male dettato dalle circostanze più che da necessità, e chi vi si oppone con varie forme di resistenza, in testa quella passiva.
Anche nel nostro campo, complice la decisione della Corte Costituzionale di annullare la legge Fini-Giovanardi, decisione che nulla ha a che vedere, per competenze e per tempistica, con le strategie della rottamazione, sembrava a tutta prima che il vento di un certo cambiamento potesse cominciare a spirare. Notavamo sul primo numero 2014 di Dal Fare al Dire come la sentenza della Consulta, i venti legalizzatori sulla cannabis provenienti da oltre oceano, e le discussioni sul sovraffollamento delle carceri, unitamente alle sollecitazioni rivolte al mondo scientifico derivanti dal varo del nuovo Manuale Diagnostico DSM 5, stessero producendo un benefico rivolgimento d’aria nelle stantie stanze del dibattito pubblico sulle tossicodipendenze, e speravamo che ciò potesse condurre finalmente ad una seria discus¬sione delle poli¬ti¬che sulle dro¬ghe, rinnovando al contempo i linguaggi, rendendo più compatibili quello scientifico, che negli ultimi anni ha incorporato le esperienze sul campo, e quello giuridico, rimasto fermo al palo fissato nei primi anni novanta, perfettamente rispecchiato purtroppo da quello mediologico.
Ahimè, pare proprio che il vento del cambiamento non stia riuscendo invece ad andare oltre qualche insignificante refolo di aria importata da lontano, e subito spenta dalla scarsità di ossigeno rimasto all’interno delle suddette stanze stantie. Lasciamo andare il disarmante paradosso di un decreto, indispensabile per sanare alcune parti tecniche messe in crisi dall’abolizione della legge del 2006, affidato nella sua esposizione al Senato al medesimo relatore della legge bocciata; fatto che però, di per sé, rafforza la sensazione di aria forse irrimediabilmente viziata di cui si parlava poc’anzi.
Il problema vero è che in Italia, come dicevamo la volta passata, ci sarebbe urgente ed indispensabile bisogno di ben altra revisione dell’impianto legislativo che non quella limitata ad alcune particine pur importanti, una revisione che avesse il coraggio di affrontare i principali nodi problematici che le disposizioni vigenti pongono: a cominciare da una analisi oggettiva dei risultati dell’impostazione ambiguamente punitiva che la legge attuale sposa, impostazione che coinvolge tanto i consumatori quanto la possibilità di utilizzare gli strumenti terapeutici più adatti da parte dei Servizi (a proposito, come mai nessuno mai ricorda che il referendum popolare del 1993 ha abolito la facoltà da parte del Ministero della Sanità di determinare “limiti e modalità di impiego dei farmaci sostitutivi”, e nel decreto sopravvivono invece disposizioni limitative per l’erogazione delle terapie con questi stessi farmaci, ambulatoriali e a domicilio, per i soggetti tossicodipendenti?); proseguendo con la necessità di rivedere alla luce delle acquisizioni scientifiche i concetti giuridici di dipendenza, intossicazione cronica, disassuefazione, eccetera; non trascurando di prendere finalmente in considerazione il mondo indefinito e globalizzato delle “nuove” sostanze, i cui danni non possono essere contrastati né prevenuti dalle disposizioni tradizionali, ma richiederebbero un approccio più pragmatico facendo tesoro delle esperienze di tanti altri Paesi; e rimodernando infine, alla luce di tutto ciò, l’organizzazione dei Servizi pubblici e privati.
Ma perché ciò accada occorrerebbe che le questioni venissero poste per quello che realmente implicano, e non sbandierate attraverso i soliti schemi ideologici, come vessilli di fazioni irrimediabilmente sorpassate dai tempi.
Eppure l’opinione pubblica, per quanto la gente sia molto più coinvolta direttamente di vent’anni fa dai consumi, divenuti pervasivi e sempre più indifferenziati, quando si ragiona di questi temi sembra mostrare una preoccupante scissione, rafforzata d’altronde da tutti i media, come se il parlare di droga rimandasse sempre e soltanto ai cupi scenari degli Zoo di Berlino (non a caso un best seller evergreen!) e di tante altre città, e mentre personalmente magari si sperimentano miscugli di ogni specie, il pericolo-droga rimanesse confinato a schemi mentali vissuti come estranei, non riguardanti, appunto, le esperienze personali. Nessuno sembra consapevole che non è necessario un ago per diventare tossicodipendenti, che l’uso di sostanze non è sempre incompatibile con una vita socialmente abbastanza integrata, e le intemerate su zombies e supercannabis non aiutano a far capire alla gente quali siano i rischi reali e quali i pericoli propagandistici derivanti dall’uso delle droghe.
Tutto ciò avviene poi in un panorama sociale in cui la “liquidità” di Bauman sta sciogliendo le stesse famiglie, così che scarseggiano al loro interno sempre di più gli indispensabili riferimenti educativi cui potersi poggiare per esercitare utili azioni sia preventive che volte ad aumentare la consapevolezza del rischio.
Come si può sperare in un panorama del genere di “cambiare verso”?
Non si cambierà un bel nulla se chi ha responsabilità politiche e mediologiche non accetterà di guardare in faccia una buona volta la realtà, magari facendosi aiutare dagli operatori che con quella realtà si confrontano tutti i giorni. Il che, a prescindere dai risultati, sarebbe comunque già un bel cambiamento, per lo meno di metodo…

Alberto Arnaudo 


Riportiamo di seguito il testo relativo all'EDITORIALE del Numero 1-2014

LEGGE, SCIENZA E COSCIENZA

Alberto Arnaudo, Direttore Scientifico Dal Fare al Dire

Il 2014 si è aperto nel nostro Paese con qualche rimescolamento frizzante nel panorama fino a pochi mesi fa piuttosto immobile del dibattito riguardante l’uso di sostanze.
E’ cominciata con le folate legalizzatrici sulla cannabis, che da oltreoceano hanno rivitalizzato le posizioni di chi vedrebbe di buon occhio un’analisi più spassionata e meno ideologicamente appiattita degli effetti sortiti dalle legislazioni prevalentemente punitive di ogni consumo. Nemmeno il tempo di sviluppare la discussione, ed ecco la pronuncia della Corte Costituzionale sulla illegittimità della Fini Giovanardi, seppure per motivi formali e non di merito.   
La giustapposizione dei due avvenimenti, insieme alla crescente spinta per la legalizzazione dei prodotti farmaceutici a base di THC, ha prodotto il curioso fenomeno per cui larghe fasce di popolazione, soprattutto giovanile, si vanno convincendo che l’uso della cannabis sia divenuto legale, e ciò  perché in fondo i cannabinoidi fanno bene, per lo meno quelli più tradizionali, all’incirca come il vino buono.    
Il pronunciamento sulla Fini Giovanardi ha dall’altro lato incrociato la discussione, questa sì molto accesa da diverso tempo, sul sovraffollamento delle carceri, e sull’applicazione effettiva delle misure alternative alla detenzione per chi è affetto da disturbo da uso di sostanze, secondo la definizione categoriale ribadita dalla nuova edizione del Manuale Diagnostico DSM 5 appena varata.
E proprio l’uscita di quest’ultimo contribuisce a far risaltare ancor di più la necessità che si presenta ormai impellente di una revisione dell’intero corpus legislativo che si riferisce all’uso di droghe nel nostro Paese, contrapponendo l’affinamento del linguaggio diagnostico-clinico in uso nel campo scientifico che si occupa del settore, pur con tutte le sue incertezze e contraddizioni, a quello per forza di cose invecchiato delle disposizioni legislative, ingessato in pagine e concetti ormai sclerotizzati che avrebbero bisogno di robuste ridefinizioni, al di là delle visioni più o meno ideologicamente orientate.
Il problema è che tra le leggi, che pongono sempre maggiori questioni di interpretazione ed applicabilità dal punto di vista giuridico, coincidendo ogni giorno meno con la rappresentazione che dei fenomeni ha il mondo scientifico, e per giunta sono di difficile lettura e comprensione da parte dell’opinione pubblica, e la clinica, che pone al lavoro quotidiano interrogativi di volta in volta più diversificati ed ardui, invadendo campi fino a ieri sconosciuti, grazie anche alla globalizzazione dei consumi, si trovano gli operatori dei Servizi, alle prese con grovigli di visioni, linguaggi, informazioni, deformazioni, sintomi e patologie di definizione incerta, indirizzati in sistemi di opinioni e regole inadeguati  sia ad analizzare spassionatamente la realtà, sia a porre argini efficaci  ai fenomeni di cui vorrebbero occuparsi. Tanto da sentirsi spesso abbandonati all’unico appiglio possibile del decidere in scienza e coscienza, senza alcuna certezza però che l’una e l’altra possano metterli al riparo dalla lettera delle disposizioni di legge vigenti.
Dal Fare al Dire ha deciso quindi che, quest’anno, uno degli argomenti che verranno sviluppati lungo i vari numeri della rivista sarà la discussione della legislazione in vigore in Italia riguardo all’uso di sostanze: le conseguenze sul piano giuridico e su quello pratico, i punti critici da rivedere, i vuoti da riempire, l’adeguamento da avviare per rispettare i mutamenti nello sviluppo e nella lettura scientifica dei fenomeni in atto, ivi compresa l’adozione delle nuove terminologie contemplate dal DSM 5.  Il tutto analizzato per quanto possibile da diversi punti di vista: non solo quello degli operatori dei Servizi per le dipendenze, quindi, ma anche di coloro che a vario titolo interagiscono con il consumo, occupandosene per diverse specialità: da quelle tradizionali, come Magistratura e Prefetture, a quelle di più nuova acquisizione, come per esempio i Medici Competenti e il mondo della Medicina del Lavoro in generale.
Al tempo della Jervolino Vassalli, poi ricompresa nel DPR 309/90, quasi venticinque anni or sono, il fenomeno dell’uso di droghe era ancora per la maggior parte riconducibile all’”emergenza” eroina, non molto dissimile, se non per diffusione, alle prime manifestazioni degli anni settanta. Ed anche la risposta dei servizi sanitari, che il DPR 309 ebbe il merito di disciplinare (e in molti casi di istituire) su tutto il territorio nazionale, non aveva certo raggiunto quella specificità e ricchezza di visioni ed esperienze che può vantare al giorno d’oggi. 
E’ palese la distanza che divide il mondo dei consumi odierno da quello dei primi anni novanta, e non si può continuare a pensare che la cornice legislativa possa rimanere inalterata, pena sprechi di energie in tutto il contesto sociale che finiscono per generare ingiustizie, senza dimostrarsi capaci di prevenire e combattere con successo i fenomeni interessati, anzi, divenendo per certi aspetti addirittura controproducenti.
Speriamo che il dibattito promosso dalla nostra rivista possa contribuire, nel suo piccolo, ad evidenziare idee utili per una benefica scossa verso un ammodernamento, e quindi una maggiore adeguatezza ed efficacia, dell’insieme di norme che regolano l’uso delle sostanze, illegali ma anche legali, nel nostro beneamato Paese. Ne avvertiamo davvero un urgente bisogno.

Alberto Arnaudo 


Riportiamo di seguito il testo relativo all'articolo di PRESENTAZIONE del Numero Speciale 2014

Questo numero speciale di Dal Fare al Dire è dedicato a trattare in maniera monografica un argomento scelto dal Comitato di Redazione.

Com’è stato ripetutamente segnalato all’interno dei numeri ordinari, l’argomento in questione è la cosiddetta Doppia Diagnosi (DD), tematica quanto mai delicata e dai contorni piuttosto incerti.

Proprio perché nella DD il corpus di conoscenze, e finanche la condivisione concettuale, non sono unanimi e definiti, quest’anno, a differenza degli argomenti presi in considerazione in passato, la trattazione è stata costruita lungo tutti i numeri ordinari del 2013, iniziando dalle questioni aperte proposte da Emanuele Bignamini sul n. 1, proseguendo nel n. 2 con una prima discussione su tali questioni da parte di Maria Grazia Martin ed Elena Zumaglino, e passando quindi sul n. 3 all’illustrazione da parte di Augusto Consoli e Angelo Giglio di casi clinici emblematici dei modelli di presa in carico più o meno congiunta fra Servizi diversi di questi casi controversi ed impegnativi.

A questo numero è affidato il compito di consolidare alcune riflessioni, integrandole fra l’altro con il punto di vista delle Comunità Terapeutiche per doppia diagnosi, e provando a esplorare le implicazioni della DD sull’operatività dei Servizi, implicazioni che incrociano non solo le questioni cliniche, ma anche, quando non soprattutto, i problemi di condivisione concettuale e le conseguenti articolazioni organizzative degli interventi.

La scansione così concepita dell’argomento lungo l’intero 2013 lascia posto anche in questo numero speciale di Dal Fare al Dire per una parte ordinaria di articoli, che ci permette di dare spazio ai colleghi che sempre più numerosi ci inviano i risultati delle riflessioni avviate sul proprio lavoro quotidiano. Un segno che la funzione della nostra rivista, dopo ventidue anni di pubblicazioni, è ben viva, presente e utile a tutti gli operatori del settore.

Alberto Arnaudo


Riportiamo di seguito il testo relativo all'articolo APPROFONDIMENTI PDTI/3 del N.3-2013

I PDTI NELLE DIPENDENZE PATOLOGICHE
Integrazione e multidisciplinarità fra SerT e PDTI
Due pareri esperti

Servizio ed interviste a cura di
Alberto Arnaudo, Augusto Consoli, Giuseppe Reale

All’interno della linea di sviluppo tematica che la redazione ‘Dal Fare al Dire’ ha intrapreso nel corso del 2013, si è ritenuto utile approfondire il concetto di integrazione, ritrovato frequentemente all’interno di riflessioni, programmi di lavoro e documenti relativi alle policy di molti servizi sociosanitari. Nell’ambito delle dipendenze questo termine è stato spesso riferito al collegamento e all’interconnessione tra il settore dei servizi offerti dal privato-sociale e quello dei servizi pubblici o, piuttosto, a quello del collegamento e della sinergia tra le diverse professioni, con i corrispondenti e diversi ambiti disciplinari e teorici. È su questo secondo significato che vogliamo proporre due contributi di professionisti la cui esperienza di lavoro nei servizi per le dipendenze è stata caratterizzata sia da un impegno operativo di notevole respiro, sia da una costante elaborazione di riflessioni sulle componenti organizzative che possono consentire la concreta offerta degli interventi clinici più adeguati ed efficaci.
Il primo contributo è di Gian Paolo Guelfi, psichiatra, che ha guidato per lunghi anni i servizi per le dipendenze nella città di Genova e che ha coltivato in anni più recenti il suo appassionato impegno nell’ambito delle dipendenze come formatore, supervisore e docente universitario.
Il secondo contributo è frutto di un’intervista che la redazione ha proposto ad Adele Di Stefano, psicologa nei servizi dell’Asl di Frosinone, con un lungo percorso di collaborazione con la regione Lazio finalizzata alla realizzazione di progetti di formazione orientati sia allo sviluppo dell’organizzazione dei servizi sia all’evoluzione delle componenti tecnico-professionali.
Ad entrambi gli autori è stato chiesto che idea avessero rispetto al rapporto tra le principali culture professionali presenti all’interno dei servizi, al loro il livello di integrazione, alle difficoltà e ai vantaggi che tali realtà comportano. Inoltre si è chiesto loro, in termini prospettici, quanto e in qual modo la composita realtà culturale e professionale dei servizi potesse confluire nello sviluppo di percorsi clinici capaci di offrire ai pazienti un approccio diagnostico e di trattamento il più possibile adeguato ed utile, riducendo l’impiego di pratiche cliniche troppo sbilanciate, scelte spesso sulla base della prevalenza di un punto di vista o di un approccio professionale dominante piuttosto che sulla base di un’analisi dei bisogni del paziente e della costruzione di un corrispondente progetto di intervento.

GIANPAOLO GUELFI
Psichiatra, già Direttore del SERT AUSL 3 "Genovese"

Nel chiedermi a nome della redazione di ‘Dal Fare al Dire’ il presente contributo, Augusto Consoli scriveva che avrebbe dovuto vertere su “… come i percorsi di cura e le strategie terapeutiche, per essere realmente efficaci, devono essere integrate e multidisciplinari e non dominate da un sapere o da una disciplina che soverchi o neghi l’importanza delle altre. … Una visione eccessivamente medicalizzata o viceversa una soltanto psicosociale, che non veda a sua volta i risvolti sanitari della dipendenza, non sono utili, anzi sono spesso nocive.” Quasi tre lustri da quando ho lasciato il servizio attivo nel SERT non hanno tolto attualità al tema, anzi ne hanno esaltato l’ambivalenza, rafforzandone l’importanza, pur sottolineandone la mancata risoluzione. E pour cause, direi, visto che il mutamento delle caratteristiche del campo (nuove dipendenze, nuove sostanze di abuso e nuovi pattern di consumo), e la progressiva crisi del settore (tagli, ottuse politiche di spending review, legislazioni dissennate), hanno tolto energie e hanno portato a concentrare le risorse sulla sopravvivenza dei servizi anziché sulla qualità del loro intervento, contribuendo se mai fosse possibile ad aumentare anziché a dissipare la confusione, di compiti, di ruoli, di prospettive. La distribuzione delle competenze all’interno di servizi che ritualmente venivano definiti multimodali integrati, in un modello che vede la dipendenza come un fenomeno bio-psico-sociale, non è certo una novità, anche se un approfondimento delle ragioni che la giustificano non è forse stato condotto innanzi esaustivamente. A me sembra che l’ampliamento del campo delle dipendenze e dei comportamenti di abuso sia un’occasione per aiutare nella riflessione sulla vexata quastio delle relazioni tra discipline coinvolte nel campo. In effetti, la dimensione medica di patologie come l’eroinismo o il cocainismo, evidente e in qualche modo esasperata dalle conseguenze sanitarie che ne derivano, non può far velo sulla dimensione psicologica (perché una persona sviluppa tali comportamenti e un’altra no?) e sociale (perché in ambienti diversi ci sono diverse prevalenze e diverse caratteristiche delle patologie?). Una visione di tali fenomeni come bio-psico-sociali è talmente evidente che non vederne applicate le conseguenze stupirebbe un visitatore da Marte. Ma noi terrestri sappiamo che l’evidenza scientifica non è l’unico (né spesso il principale) determinante degli apparati volti a contrastare un fenomeno. Sappiamo che il peso delle lobby, nei servizi ma anche negli ambienti di governo, è determinante e fa premio spesso sul buon senso e sulla logica. Da qui, nel sistema italiano, i direttori di SERT esperti in Igiene, in Medicina Legale, con tutto ciò che ne consegue. Ma più in generale l’arbitrarietà e la soggettività nell’equilibrio tra le professioni e quindi nella declinazione locale dell’integrazione. Esemplare in tal senso l’interessantissimo articolo di parecchi anni fa che esaminava i diversi programmi terapeutici nei SERT piemontesi, evidenziando una forbice estrema tra cure mediche e non-mediche non motivata da altro che dalle scelte soggettive dei gruppi dirigenti nei singoli servizi. In una sola regione, e neanche la più arretrata d’Italia. L’avvento delle nuove dipendenze, a partire da quella oggi dilagante del gioco d’azzardo, ha chiaramente spiazzato l’egemonia medica nel trattamento, visto che non c’è una sostanza in ballo, e che premesse e conseguenze biologiche, se pure esistono, non sono certo dominanti. Largo alla psicologia, dunque, o forse no. I “nuovi comportamenti d’abuso”, le “nuove droghe”, i “nuovi pattern di abuso di vecchie droghe” (o vecchissime, come l’alcool) hanno aperto nuovi campi problematici, generatori potenziali di chiarimento ma anche di nuova confusione. Le premesse di tali comportamenti sono complesse, comprendendo aspetti generazionali e sociali, con livelli preoccupanti di diffusione, sicuramente dimensioni psicologiche, portano conseguenze mediche e sociali, aprono scenari difficili da decifrare. Un altro elemento di complicazione è stato quello della comorbilità psichiatrica, una nebulosa che non è stata ancora capita del tutto anche se molto esplorata, e che per un verso complica di più il problema in quanto va a sovrapporsi ad un altro campo disciplinare proverbialmente controverso e confuso, ed esso stesso in cerca di una sua definizione rispetto al resto dalla medicina, quello della psichiatria. E sono proprio gli attributi di questa disciplina che testimoniano la sua interdisciplinarità (o se preferiamo, la sua confusa natura e incerta collocazione): psichiatria sociale, psichiatria dinamica, psichiatria biologica, psico-farmacologia …Tutto questo va a finire nel calderone dei problemi di committenza, identità, organizzazione ed efficacia del lavoro dei SERT. Nel n.1 del 2013, l’articolo redazionale recita che “numeri e qualità di interventi stanno portando a grandi trasformazioni nei Servizi: essi si trovano nella necessità di dover diversificare … le loro procedure di lavoro per accogliere sempre nuove richieste, senza che per questo vengano meno le esigenze dell’utenza più tradizionale e senza che vengano previsti incrementi di risorse”. E come ciliegina sulla torta, tanto così per dire, il ragionamento sui Protocolli Diagnostici e Terapeutici Integrati (PDTI) è stato arricchito col bruscolino dello stigma. Ecco, ora le carte sono tutte in tavola, e il piatto che si presenta non è certo semplice. Queste desolanti premesse mi portano al mio punto centrale: che cosa unifica questo campo, che cosa giustifica l’associazione di tutto questo variegato coacervo di problemi dentro un unico contenitore concettuale relativo a fenomeni in realtà molto diversi che vanno dalla diffusione del consumo, o dalle forme di abuso, alle dipendenze, ma anche relativo alla gestione e alla concreta organizzazione clinica (SERT e Dipartimenti dipendenze)? E quali implicazioni ne discendono per gli operatori e per i servizi? Io credo che in realtà l’elemento di fondo che rende unitario questo insieme di fenomeni comportamentali con riflessi clinici sia ciò che essi, ognuno a suo modo e misura, rappresentano nell’economia psichica delle persone. Le quali fanno ricorso a questo o a quel (o a quei) comportamenti con l’intento di migliorare le proprie condizioni di vita, per lenire il dolore esistenziale in cui versano, per trovare un piacere che per altre vie non sono in grado di sperimentare, almeno non in quella misura che i comportamenti in questione garantiscono loro, per omologarsi in contesti ambientali di cui il comportamento in questione è lasciapassare e contrassegno. Noi li chiamiamo comportamenti maladattivi, ma la ragione soggettiva per cui le persone vi fanno ricorso, al contrario, è radicalmente adattivo. E per tutta una fase (diversa per ogni comportamento, per ogni persona, per ogni circostanza) effettivamente svolgono una funzione adattiva: leniscono il dolore, aumentano il piacere, le prestazioni, la qualità della vita, facilitano le relazioni sociali. Una transitoria ma sostanziale happy hour, si potrebbe definirla. In seguito, di solito, la musica cambia, ed è in tale fase che alcuni dei soggetti che la sperimentano vengono all’osservazione dei nostri servizi, generalmente in preda ad un’ambivalenza che può essere paralizzante tra il presente sopravvenuto disagio e la nostalgia di un comportamento che faceva stare tanto bene. L’ambivalenza insita nei fenomeni comportamentali maladattivi è evidente, ma non è più marcata dell’ambivalenza che caratterizza i comportamenti non salutari di persone con malattie metaboliche croniche come il diabete, le malattie cardiovascolari, l’obesità. E’ in questo quadro, e in queste analogie e somiglianze, che si gioca il concetto di integrazione: nessun dubbio che il problema della cocaina sia connotato, forse dominato, da risvolti medici, e nessun dubbio che componenti di tipo psicologico stiano alla base della motivazione per cui le persone si avvicinano a tale sostanza, né che dinamiche di tipo psichico siano alla base del modo come le persone portatrici del problema lo affrontano. E nessun dubbio che la dimensione ambientale, sociale, sia lo sfondo non trascurabile di questo scenario, come Zimberg lucidamente scriveva all’inizio degli anni Ottanta.Per chi ha vissuto negli ultimi quattro decenni i cambiamenti del campo è esemplare e significativa l’evoluzione nella direzione della multimodalità e dell’integrazione che ha coinvolto nel complesso il mondo delle comunità del privato sociale. All’inizio erano generalmente dominate da una radicale visione socio-ambientale molto ideologica del problema (ognuna secondo la propria ideologia di riferimento, che comunque sempre ideologica era) e della propria conseguente prospettiva operativa. Poco a poco si è visto un passaggio ad una più matura ed integrata visione del problema, dell’intervento, con un più armonico rapporto con il pubblico, e con una migliore e più efficace integrazione di procedure tecniche precedentemente poco o per niente accettate, come i trattamenti con farmaci psicoattivi e gli interventi di natura psicologica, ad affiancare le tradizionali azioni rivolte alla famiglia e all’ambito educativo. Oggi abbiamo esempi di interventi sistematici di comunità, specie quelle rivolte alle popolazioni più problematiche quale la doppia diagnosi, che sono chiari esempi di integrazione medico-psico-sociale, e significativamente da lì escono livelli molto avanzati di elaborazione scientifica e culturale. L’integrazione fruttifica. Nessun dubbio per me che le regole che sostengono la scelta e l’abbandono di un comportamento, di un’abitudine, siano influenzate dall’atteggiamento di chi è deputato all’aiuto professionale in quel campo. Questo passaggio è cruciale. È dimostrato che per ottenere un cambiamento in un comportamento, non è sufficiente rendere chiara la necessità di tale cambiamento, non basta prescrivere ad una persona i vantaggi di cambiarlo e i guai della persistenza nello status quo; occorre invece stabilire una relazione con il soggetto, che faciliti in lui, o in lei, il desiderio di cambiare, la percezione delle ragioni, della necessità, e la capacità di fare tale cambiamento, nonché l’impegno e la mobilizzazione delle sue risorse interne per operarlo. Materiale che attiva il cambiamento se scaturisce dalla persona interessata, mentre può risultare inutile o persino controproducente se calato dall’alto da parte di un interlocutore per quanto esperto. Favorisce il cambiamento un’attitudine dell’operatore che faciliti nelle persone il superamento della naturale ambivalenza, senza schierarsi sul versante cambiamento, perché è chiaro il rischio che ciò possa spingere il soggetto nella direzione opposta a quella desiderata. Un atteggiamento degli operatori -e auspicabilmente dei servizi in toto- di questo genere è coerente con la visione dei problemi afferenti ai SERT come comportamenti patologici maladattivi, ne scende logicamente, ed è l’opposto di impostazioni tecnicistiche di stampo autoritario come sono state in uso in passato in forma generalizzata con nefasti risultati, e come ancora sono rappresentati in circoscritti ambiti soffermati sull’arida sponda. Che cosa ha a che vedere questa questione con l’integrazione medico-psicologica, e aggiungo io, sociale, nei SERT? Si tratta di un modo di essere degli operatori e dei servizi che comprende indifferentemente tutte le figure professionali. Pensiamo alle problematiche mediche e ai relativi trattamenti per alcuni importanti ambiti delle tossicodipendenze: esistono, per diversi di questi, trattamenti basati su evidenze scientifiche, che funzionano, ovviamente, se vengono praticati con continuità e attenzione. Ossia se il soggetto a cui sono prescritti aderisce con regolarità alla prescrizione. E se non aderisce? E se la sua ambivalenza lo previene rispetto all’esigenza di cura? Ecco che la base della disponibilità a ricevere un trattamento medico dipende dalle condizioni motivazionali della persona, e se queste non sono favorevoli, potranno diventarlo se il medico, come parte essenziale ed integrante della sua professionalità, sarà in grado di favorire tale evoluzione. O qualcuno pensa sia ancora valido che il medico si accontenti di dire al soggetto “torni quando è pronto a fare quello che le ho detto”, come era in voga dire in tempi remoti a chi si presentava ambivalente, o non-pronto? L’interesse del medico per la motivazione del cliente a seguire la prescrizione è parte integrante della professionalità medica, ed in questo senso è giusta e condivisibile l’opzione di portare il lavoro sulle dipendenze nell’alveo della Medicina, come auspica Maremmani nel n.2 2013 di Dal Fare al Dire. È proprio il lavoro sulla motivazione del cliente che caratterizza l’impegno medico anche in medicina generale, dove questo concetto si sta affermando progressivamente. D’altra parte la competenza dello psicologo nel dare un sostegno alla persona volto a sviluppare quei fattori che sostengono il percorso del cambiamento in patologie come quelle da dipendenza, o anche a fronte di problemi di abuso (droghe chimiche, gioco d’azzardo), è ben al di là della necessità di essere dimostrato. E lo stesso vale per i problemi, e le branche di servizio e i relativi professionisti, di natura sociale, in termini di analisi dei fenomeni e di intervento. Come entra lo stigma in questo ragionamento? La fenomenologia clinica di cui parliamo viene spesso stigmatizzata per una serie di ragioni, non tutte dipendenti dai soggetti che dello stigma sono oggetto, e che invece principalmente scaturiscono da chi dall’esterno li osserva e li giudica: una visione moralistica dei comportamenti dipendenti o di abuso sta alla base dello stigma che ne coinvolge i portatori. Questi ultimi alimentano lo stigma di cui sono vittime con i comportamenti che derivano dalla loro patologia, che sono benzina sul fuoco degli atteggiamenti stigmatizzanti. E i servizi deputati alla cura, e più in generale il sistema sanitario e sociale, confermano lo stigma con l’inefficacia delle cure, che sfocia in una visione di inguaribilità che certo non aiuta. I diversi rami disciplinari sono chiamati a collaborare in un’ottica integrata. Il problema della patologia psichiatrica correlata alle dipendenze è il paradigma della necessità di collaborazione tra componente medica e infermieristica, componente psicologica e relazionale, e componente sociale: una collaborazione integrata che tanto più vale per soggetti con disturbi psichiatrici visto che è ormai chiaro che anche in altre patologie croniche si tratta di una modalità consolidata di intervento. Mi rendo conto che il cammino da fare è ancora molto, e che sembra quasi che anziché ridursi cresca col tempo. In realtà credo che la sensazione di distanza crescente derivi dalla più lucida visione dello stato delle cose. Certo, sarebbe necessario individuare una via, un percorso. Molte delle interviste già pubblicate nella rivista rimandano alla formazione, e in particolare ad una formazione comune, che comprenda operatori dei SERT e dei Dipartimenti, Medici di Medicina Generale, operatori sanitari della medicina e della psichiatria, operatori del privato sociale, e non si può che concordare in tal senso.

ADELE DI STEFANO
Psicoterapeuta, Dipartimento Disagio Devianza Dipendenze A.S.L. Frosinone,
Referente Tecnico Regione Lazio Area Dipendenze

Molti studi pre-clinici importanti qualificano la dipendenza come una malattia con basi biochimiche, evidenziando l’efficacia dell’approccio medico e farmacologico nelle varie fasi di trattamento del paziente. Da questo si può dedurre che l’approccio psicosociale e psicoeducativo vanno considerati come terapia di supporto come per altre patologie ad alto impatto sociale (oncologia, ecc), oppure la disciplina delle dipendenze patologiche ha una sua effettiva specificità nella multidisciplinarietà? Per chiarire questo aspetto dobbiamo trovare un accordo sulla eziopatogenesi delle patologie della dipendenza e/o sui processi che vengono in essa chiamati in causa. Fin dall’inizio si sono fronteggiati due approcci teorici, da cui sono derivati ampi dibattiti e differenti protocolli diagnostico terapeutici. Il primo è focalizzato sulle conseguenze che la sostanza assunta determina nel paziente in termini di mutamenti biochimici. Questo approccio è all’origine delle teorie secondo cui le sostanze possono fungere da compensazioni necessarie per riequilibrare la carenza intracellulare di neurotrasmettitori o il loro malfunzionamento: in entrambi i casi è centrale il paradigma medico, e la clinica farmacologica è preponderante; le altre tipologie di cura, di tipo psico-sociale, costituiscono un supporto alla riuscita del trattamento elettivo, favorendo, comunque, anch’esse delle modificazioni neurobiochimiche, ormai ampiamente documentate con la tecnica del neuroimaging che, contestualmente, rappresentano anche una sostanziale giustificazione alle teorie collegate al secondo approccio che sto per descrivere. Il secondo approccio considera invece le Patologie delle Dipendenze legate alla relazione tra un soggetto, un oggetto (non necessariamente una sostanza) e l’ambiente. In questa visione, è centrale il rimando costante tra aspetti biologici, emotivi e cognitivi, suffragato anche dagli attuali studi di neuropsicologia. È interessante che su questa visione stiano trovando un punto di confronto e di collegamento cognitivisti, psicoanalisti e neuroscienziati. In questa impostazione, diventa impossibile scindere l’aspetto biologico da quello psichico (cervello e mente, cognizione ed emozione, psiche e soma), tanto più che ritroviamo analoghi meccanismi di funzionamento anche in assenza di un effetto indotto da sostanze chimiche, ma in presenza di comportamenti di addiction, capaci di attivare analoghi circuiti di funzionamento. Ne deriva la centralità di trattare, con i dovuti strumenti e metodi, tutti gli elementi in causa, dato che la dipendenza deriva dalla relazione tra soggetto, oggetto e ambiente: la multidisciplinarità della diagnosi e della terapia è l’unica forma coerente di trattamento della patologia. È interessante notare che anche nei sistemi di classificazione internazionali della patologia come il DSM IV (o il successivo V), solo due criteri si riferiscano a condizioni fisiche, mentre tutti gli altri sono di ordine psichico, relazionale o sociale. Per questi motivi ritengo che l’approccio multidisciplinare sia una conditio sine qua non dei trattamenti nelle Patologie delle Dipendenze, a differenza di altri settori (come l’oncologia) in cui, allo stato attuale, il trattamento psicologico o sociale può adeguatamente fungere quale sostegno al trattamento focale. L’approccio alla presa in carico diagnostica e terapeutica delle tossicodipendenze nel nostro Paese presuppone un lavoro integrato tra diverse professionalità e discipline. Lei ritiene tuttora valido questa modalità terapeutica? Direi proprio di sì, anche se sono presenti diverse modalità di interpretare questo modello di intervento. Laddove si è realizzato un approccio integrato e multidisciplinare si sono verificate due impostazioni: una che delinea il percorso diagnostico terapeutico come un insieme di valutazioni parallele di diverse discipline che offrono un quadro complessivo (valutazioni medica, psicologica, sociale, infermieristica, ecc), e l’altra, più moderna ed efficace, che valuta il paziente per effettuare “bilanci di salute” nelle varie aree di vita del soggetto: la salute individuale, la salute familiare, la salute relazionale e così via. Nell’ambito di ogni bilancio possono essere funzionali le conoscenze, le competenze e le capacità di osservazione proprie delle diverse discipline. Compiendo le valutazioni per il bilancio della salute familiare, un medico approfondirà l’anamnesi familiare, uno psicologo approfondirà le dinamiche relazionali, un assistente sociale valuterà le risorse disponibili. È chiaro che in questa visione non c’è semplicemente un approccio multidisciplinare, ma una diversa modalità di sviluppo del processo diagnostico, diviso in base alle aree problematiche o alle aree di vita del paziente. Modalità che indirizza il lavoro verso una visione unitaria di servizio, differente dalla sommatoria delle visioni dei singoli professionisti; in altri termini, questo determina la differenza di un servizio che svolge una funzione di “campo terapeutico” (come definito da A. Correale) da un servizio strutturato sulla falsariga di uno “studio associato”. Spesso, purtroppo, i servizi assomigliano più a studi associati in cui un clinico invia ad altro clinico, piuttosto che a servizi con un’identità collettiva ed un pensiero comune. A titolo di esemplificazione, se uno psicologo non lavora direttamente con un paziente, perché non ha quel paziente in psicoterapia o in counseling, potrebbe comunque contribuire al raggiungimento degli obiettivi del trattamento coadiuvando i colleghi a svolgere una funzione di holding, di contenimento affettivo, al fine di arginare gli agiti impulsivi o i comportamenti aggressivi o evitanti. Un altro elemento da prendere in considerazione riguarda i percorsi formativi che consentono l’accesso ai nostri Servizi, certamente un’anomalia rispetto ad altre aree cliniche. Nel nostro settore non esiste, come noto, un percorso dedicato di formazione specialistica, anzi, negli anni i SerT hanno costituito una porta di ingresso per accedere a lavorare nel Servizio Sanitario Nazionale, ed i professionisti che vi sono transitati provenivano dalle più svariate specializzazioni e formazioni personali. Questo ovviamente è stato un grande handicap perché abbiamo avuto, ed abbiamo ancora, una disomogeneità dei livelli di sapere professionale e differenze nell’applicazione dei protocolli diagnostico terapeutici. D’altra parte proprio questa mancanza di branca specialistica collegata a percorsi accademici strutturati ha portato a sperimentare sul campo modalità di lavoro più integrate e meno settoriali. La criticità di base ha costituito, al contempo, un’opportunità di maggiore dialogo interprofessionale, in cui nessuna disciplina ha acquisito una priorità sulle altre né come supremazia di pensiero dominante, né per gerarchie interne o carriere professionali. La mancanza di una specifica specializzazione ha fatto sì, quindi, che negli anni si sia sviluppata una ricerca sul campo interdisciplinare, che ha dato molti risultati positivi. Forse il nostro settore è uno di quelli in cui la ricerca è più vicina all’esperienza nei servizi e dove la diffusione del sapere è direttamente collegata alla rete dei professionisti, piuttosto che chiusa in ambiti accademici. Tuttora le evidenze scientifiche e le relative revisioni sistematiche sono primariamente focalizzate sulla valutazione di efficacia nell’ambito della farmacoterapia, a causa sia dei flussi di finanziamento, sia della relativa maggiore semplicità dei disegni di ricerca, sia, infine, per il riferimento ad un tradizionale paradigma valutativo. In questi studi i trattamenti psicoterapeutici o psicosociali sono considerati soprattutto come interventi integrativi o di supporto al trattamento farmacologico. Nella pratica clinica dei servizi, abbiamo invece molti trattamenti centrati sulla psicoterapia e/o sull’intervento psicosociale, a volte anche non integrato a trattamento farmacologico, come nel caso di pazienti cocainomani o in quelli con patologia di addiction senza sostanza. In sintesi, nel nostro ambito è essenziale la competenza ad offrire trattamenti multidisciplinari, capaci di trattare i diversi elementi in gioco (Soggetto, Oggetto, Ambiente), che necessitano inevitabilmente dell’apporto di diversi vertici di osservazione. Inoltre è il campo che, più di altri, offre la possibilità di fondare una nuova base professionale di tipo metadisciplinare: questo potrebbe essere il criterio orientativo per progettare futuri percorsi di specializzazione. Un esempio esplicativo degli effetti della integrazione tra saperi professionali è dato dall’analisi del processo diagnostico e delle certificazioni di tossicodipendenza. Il processo diagnostico ha visto generalmente coinvolte le diverse figure professionali che si confrontavano per giungere alla definizione di un profilo valutativo condiviso e quindi ad una diagnosi, sia essa descrittiva, strutturale o funzionale. La certificazione di tossicodipendenza (o di assenza), invece, è stata generalmente delegata alla singola figura del medico. Queste due diverse finalità diagnostiche (l’una determinata da esigenze di pianificazione terapeutica, l’altra determinata da esigenze normative) e due diversi livelli di responsabilità professionale (l’una a capo dell’intera equipe, l’altra a capo del solo medico) hanno fatto sì che le conclusioni fossero a volte contrastanti tra loro. Laddove siamo riusciti ad introdurre delle procedure di condivisione e di sottoscrizione delle certificazioni da parte delle diverse figure dell’equipe di presa in carico, questa dicotomia è stata superata, migliorando la qualità della valutazione dello stato del paziente e delle conclusioni diagnostiche/certificative.
Questo approccio tuttavia non trova ancora una completa evidenza nella letteratura scientifica, tale da essere asseverato ai criteri dell’EBM.
Sicuramente abbiamo due grandi limiti. Il primo, a cui si è già accennato, è relativo agli interessi delle ricerche scientifiche, indubbiamente più attente alle terapie farmacologiche. Ne consegue che gli studi sui trattamenti integrati, non sempre dettagliati, si riferiscano soprattutto all’eventuale miglior risultato rispetto al solo trattamento farmacologico. Un secondo limite della ricerca riguarda la tipologia di campioni arruolati per i trial clinici, che difficilmente corrispondono alla tipologia di pazienti reali che accede ai Servizi. Mi pare quindi che il problema stia più nel limite della costruzione dei disegni di ricerca, e delle successive revisioni sistematiche, piuttosto che nella validità dell’approccio integrato. Nella pratica clinica, laddove siano individuati e misurati specifici indicatori di outcome, risultano evidenti i migliori risultati clinici che si ottengono nelle diverse aree problematiche (salute fisica, rapporto con la sostanza e con il desiderio, affettività, relazioni, legalità, ecc) con i pazienti per i quali siano stati realizzati trattamenti integrati, in virtù delle risorse disponibili. È interessante inoltre notare come vengano sottoutilizzati dai ricercatori o dai teorici delle Dipendenze i risultati delle ricerche effettuate nell’area squisitamente psicoterapeutica, in cui molti studi sono stati realizzati per valutare l’efficacia dei diversi trattamenti anche in relazione alle differenti tipologie di patologia. L’approccio multidisciplinare quali vantaggi porta al paziente rispetto ad altre modalità terapeutiche? Nel momento in cui si legge la Dipendenza come una patologia della relazione, ne deriva che la cura debba realizzarsi anche attraverso relazioni terapeutiche. Per relazione terapeutica non s’intende solo la psicoterapia, ma anche l’ambiente terapeutico che crea un Servizio: anche il farmaco assume una valenza all’interno della relazione terapeutica. Come giá detto prima, in questo gli studi più attuali delle neuroscienze dimostrano le modificazioni che una buona relazione terapeutica è in grado di apportare anche al livello biologico. Nella gestione clinica dei pazienti si rende evidente come la patologia possa avere un migliore contenimento laddove sia possibile offrire un approccio integrato e interdisciplinare. Le dipendenze condizionano tutte le sfere della vita del soggetto: prendersi cura quindi dei diversi ambiti vuol dire favorire una migliore adesione e riuscita della terapia. Ciò si riscontra sia che consideriamo questi ambiti (relazionale, sociale, affettivo, familiare, ecc) concause nel determinare la patologia della dipendenza, sia che ne consideriamo il loro deterioramento come effetto della dipendenza stessa. Non prendere in esame questi aspetti, non prendersene cura, è come “rimandarli al mittente”, ossia coincide con il trascurare variabili fondamentali dello stato attuale della patologia, delegando il paziente stesso ad affrontare (e curare?) il proprio stato.
Quindi l’approccio integrato e multidisciplinare è efficace non soltanto per l’adesione al percorso terapeutico?
L’approccio integrato risulta essere il cuore della terapia. Rinunciare a questo approccio vuol dire dare una risposta terapeutica parziale. Ad esempio, nell’ambito di un programma finanziato dalla Regione Lazio che ci sta permettendo di seguire centinaia di pazienti cocainomani in trattamenti strutturati con residenzialità breve (ossia con moduli di terapia “weekend” comprendenti attività esperienziali di gruppo e colloqui individuali settimanali), è stato definito, a partire dalle caratteristiche biopsicosociali del cocainomane, un intervento integrato “intermittente” ed intensivo che è risultato maggiormente compatibile con lo stile di consumo della sostanza e al contempo con gli impegni lavorativi, sociali e familiari dei soggetti trattati. Laddove necessario, ovviamente, il trattamento prevede la terapia farmacologica prescritta e monitorizzata ambulatorialmente. Le valutazioni di outcome e di esito che stiamo effettuando per questo gruppo di pazienti, rispetto ai trattamenti ambulatoriali soltanto farmacologici di campioni analoghi, mostrano una riduzione drastica del craving, del consumo di sostanze e un miglioramento della problematicità nelle altre aree esaminate.
In questi mesi si parla molto di integrazione con il territorio in particolare con i MMG e con le farmacie al fine di offrire ai pazienti stabilizzati un’assistenza più vicina ai loro bisogni. Pensa che questo sistema risponda adeguatamente ai bisogni e alle priorità del sistema dei servizi oppure presenti delle criticità? Quali potenzialità e quali pericoli intravede in un approccio del genere?
Ritengo che non ci sia nessuna formula che di per sé sia tutta positiva o tutta negativa. Dipende da come si riesce a orientare e a dare coerenza ad un disegno di Pianificazione del Trattamento. Gran parte delle terapie funzionano anche grazie alla coerenza interna che noi ri-diamo a un paziente. Ogni soggetto/servizio che entra nella Rete assistenziale può costituire un potenziale vantaggio per il contributo che può portare, ma al contempo rende più complessa l’integrazione del processo clinico. Bisogna quindi, anche in questo caso, valutare il rapporto di costi/benefici. In questa fase di lenta trasformazione del Servizio Sanitario Nazionale, i Medici di Medicina Generale sono continuativamente citati come snodo centrale del sistema di assistenza, per la realizzazione delle Case della Salute, per gli Ospedali Distrettuali, per la centralità del territorio rispetto all’ospedale. Purtroppo ciò si realizza con grande difficoltà, essendo i Medici di Medicina Generale, inoltre, professionisti esterni ai servizi ma appartenenti ad una categoria molto forte. Se non si riesce a sviluppare, con i tempi e le disponibilità necessarie, un momento di confronto anche culturale con i MMG, l’eventuale collaborazione può portare a gestire le Patologie delle Dipendenze solo, o soprattutto, nei suoi aspetti fisico-biologico-medici, ovvero a dicotomizzare l’aspetto biologico/fisico da quello psicologico sociale. Inoltre, pensare ai MMG come supporto per la prescrizione di farmaci, per il monitoraggio e follow up, senza adeguata formazione, presenta più rischi che vantaggi. Qualora invece i MMG, ed i servizi per le dipendenze che comunque rimangono primari nella gestione dei pazienti sino al raggiungimento della loro stabilità psico-fisica, fossero disponibili ad un confronto più vasto che non annulli o vanifichi l’approccio interdisciplinare, la collaborazione potrebbe essere anche positiva: si potrebbe attuare quello che da anni si riafferma, ossia curare il paziente e non la tossicodipendenza. Questo vuol dire costruire una visione comune, che richiede tempo e disponibilità reciproca. Il ruolo delle Farmacie è collegato anche alla valenza che il farmaco assume nell’ambito della relazione terapeutica, alla sua rappresentazione simbolica, alla sua funzione nella gestione della patologia. Proporre il farmaco direttamente in farmacia, “tout court” e senza un passaggio preliminare del paziente in un servizio specialistico, eliminerebbe questa valenza, e ciò dovrebbe essere preso in considerazione sia nei suoi aspetti di svincolo e di emancipazione, sia nei suoi aspetti di negazione della problematica e di rischio di drop out. È da capire meglio, inoltre, quali possano essere i vantaggi di questa opzione in relazione a quella realizzata dai servizi attraverso l’affidamento del farmaco ai pazienti che mostrano buona compliance, in cui il passaggio dal servizio (non farmacia) coincide con il monitoraggio e la valutazione della terapia stessa. Mi chiedo come mai si ponga il dibattito sul possibile ruolo delle farmacie proprio ora che i Servizi hanno in carico sia pazienti che non necessitano di terapie sostitutive (i cocainomani, i dipendenti dal gioco d’azzardo, gli alcolisti ecc.), sia pazienti con affidamento del farmaco sostituivo con tempi di consegna anche lunghi. Il problema rilevante dei Servizi semmai è tutto il restante carico di lavoro, non delegabile a farmacie e a MMG, non più gestibile con le risorse umane ed economiche disponibili.
E’ possibile secondo lei ragionare in termini più generali ed ipotizzare un percorso di integrazione ampio che veda il coinvolgimento di tutta la “filiera” di cura e assistenza delle Dipendenze, o meglio dei molteplici punti della rete coinvolti o che possono essere potenzialmente coinvolti come il SerT, l’Ospedale, i servizi sanitari territoriali, e così via? Quanto l’elaborazione di Percorsi di diagnosi, cura e assistenza (PDTA) condivisi potrebbero aiutare questa prospettiva di sinergia? E come cambierebbe il ruolo degli psicologi e degli altri profili professionali dei Ser.T in un processo del genere?
La mia prima risposta è ovviamente sì. Nel momento in cui ci muoviamo in un’ottica di Rete inter-servizi dovremmo pensare non solo a quelli sanitari, ma anche a quelli che riguardano il percorso di vita di una persona, quindi per esempio il sistema ed i servizi scolastici e formativi, il sistema ed i servizi per il lavoro, ecc. Per lo sviluppo e il mantenimento delle reti occorrono risorse e, soprattutto, visioni di insieme e di politiche integrate, che non sembrano essere nelle priorità delle attuali scelte sul sistema sanitario nazionale che si sta costantemente spostando verso cure selettive e verso l’incremento di forme di previdenza integrativa privata. In questo scenario occorre riorganizzarsi completamente, sia all’interno dei Servizi sia nel prospettare realistici percorsi diagnostico-terapeutici. Non ritengo si debba cambiare la nostra visione della patologia in base alle decisioni di politica pubblica e legislativa, però indubbiamente dovremo trovare soluzioni organizzative diverse. Progettare una Rete operativa di servizi presuppone immaginare la gamma di offerta terapeutica che si vuole rendere disponibile, in funzione della domanda di salute e delle risorse: tale Rete deve essere regolata da accordi e protocolli condivisi e da sistemi di fiducia reciproca, fondati su una condivisione delle culture di riferimento. Esperienze simili sono ormai consolidate in alcuni territori con i DSM, con i servizi per l’adolescenza, con gli Ospedali, attraverso la definizione di protocolli d’invio, di consulenza e di cogestione dei trattamenti. Riguardo alle forme di collaborazione ed integrazione con le realtà accademiche, ritengo si tratti di un terreno di grande interesse. Lo studio sulle Patologie delle Dipendenze è una “disciplina” nata al di fuori delle università, ma che ha interessato importanti settori ed enti di ricerca, diventando uno dei terreni di maggiore sviluppo e innovazione. Inoltre è uno dei settori in cui, anche grazie al ruolo svolto dalle società scientifiche, la formazione e l’aggiornamento sono strettamente legati ai professionisti dei servizi, quindi alla clinica. Le competenze professionali si evolvono in continuazione, con una forte recettività all’innovazione ed una vivacità di pensiero non ugualmente presente in servizi con identità specialistiche più forti o formalizzate. Un maggiore scambio con le Università sarebbe sicuramente positivo, soprattutto per poter delineare percorsi di formazione specialistica per l’ingresso nel sistema delle cure, cui possano accedere le diverse figure professionali che garantiscano l’approccio interdisciplinare. La stabilizzazione dei percorsi formativi di base dovrebbe, però, evitare di irrigidire il sistema di apprendimento e conoscenza. Ne sono esempio le scuole di psicoterapia: da “laboratori” dove si imparava a essere psicoterapeuti, oggi sono diventate scuole per esercitare la psicoterapia. Credo che sia necessaria grande cautela. L’obiettivo di far rientrare la disciplina a pieno titolo nell’ambito universitario è importante e meritorio; ma l’ambito universitario, oltre ad aver contribuito ad accrescere la conoscenza, ha anche imbrigliato la medicina in rigide specializzazioni, che hanno influenzato un’organizzazione dei servizi riferita alle branche universitarie, piuttosto che alle tipologie di pazienti. Rispetto al ruolo degli psicologi nei nostri servizi, ritengo non si debbano occupare solo dei pazienti: sarebbe doveroso, vista la specifica formazione, che fornissero un apporto nella diagnosi di comunità, nell’analisi organizzativa, e nella gestione delle dinamiche di servizio, al fine di poter trasformare il Servizio stesso in un “campo terapeutico”. Ciò costituisce sempre un valore aggiunto, ancorché non dichiarato. Non sempre gli psicologi sono disponibili a farlo ed è, a mio avviso, un peccato. Infatti, la competenza degli psicologi è anche quella di lavorare sul clima organizzativo e di trattare l’ambiente di cura, non limitandosi solo agli interventi diretti sui pazienti. Questo, secondo me, è un aspetto assolutamente sottovalutato e sottolavorato da molti psicologi. Si tratta di mettere a disposizione dell’intera organizzazione risorse culturali ed esperienze specifiche.

CONCLUSIONI
Un breve commento ai due elaborati proposti non può non evidenziare gli aspetti di competenza e di profondità con cui gli autori trattano di argomenti. Nell’analisi degli aspetti relativi all’integrazione tra le diverse aree professionali e dottrinali entrambi gli autori evidenziano la necessità di chiarire e di condividere ancora più estesamente il concetto di dipendenza e le ricadute e le inferenze rispetto alla individuazione degli aspetti patologici connessi. Nel contributo di Guelfi viene sottolineato quanto il Sert sia stato in passato, e sempre più sia diventato, il punto di arrivo di una serie di problematiche cliniche e gestionali crescenti, ed emerge la difficoltà con la quale l’organizzazione dei servizi ha cercato di fronteggiare questi diversi aspetti. Il contributo della Di Stefano, ripercorrendo la storia della costituzione e della composizione dei servizi, sottolinea una particolare evenienza. Infatti viene segnalato quanto la mancanza di una formazione specialistica, se da un lato può aver determinato una iniziale fragilità sul piano tecnico e culturale, dall’altro può avere favorito, paradossalmente, lo sviluppo di un pensiero collettivo nel quale i diversi membri delle equipe si sono trovati a potere e dovere contribuire, a partire da saperi e prospettive diverse, determinando un terreno molto fertile per la comprensione dei complessi fenomeni sociali e clinici da affrontare. In questo contesto gli autori dei due contributi sopra riportati ritengono che sia la costruzione di percorsi diagnostico terapeutico assistenziali (PDTA), sia lo sviluppo di percorsi formativi ad hoc, possano valorizzare il particolare milieu culturale ed operativo che caratterizza il sistema dei servizi per le dipendenze. Ci sembra infine di particolare importanza, nell’ambito della formazione proposta, tener conto della prospettiva proposta dalla Di Stefano. L’autrice evidenzia l’utilità di ingaggiare l’Università nell’allestimento di percorsi di formazione e specializzazione nell’ambito delle dipendenze con l’attenzione ad evitare, come è successo in alcuni campi, che si formino dei saperi troppo standardizzati e “incapsulati”, incapaci quindi di convivere con la provvisorietà delle conoscenze, con la curiosità e con il conseguente sforzo di cercare di comprendere e di operare in un atteggiamento di apertura e di forte interconnessione con i diversi approcci dottrinali, teorici e professionali.


Riportiamo di seguito il testo relativo all'articolo APPROFONDIMENTI 2/PDTI della N.2-2013

I PDTI NELLE DIPENDENZE PATOLOGICHE TRA STIGMA E QUALITÀ DELLA VITA
Un'occasione da non perdere per valorizzare l'approccio clinico integrato in rete come esperienza unica di eccellenza nel panorama nazionale, da salvaguardare e diffondere. Aprire gli orizzonti per un a nuova prospettiva organizzativa e formativa

Servizio ed interviste a cura di
Alberto Arnaudo (Direttore Scientifico della Rivista Dal Fare al Dire) e Giuseppe Reale (Editore, Giornalista e PR professionsta Agenzia Publiedit)

Il tema di fondo che Dal Fare al Dire ha scelto per l'anno 2013, quello del progetto di definire dei Protocolli Diagnostico Terapeutici Integrati per le tossicodipendenze che abbiamo introdotto sul primo numero, sta rapidamente suscitando interesse e dibattito su più fronti, confermandone l'attualità e man mano disvelando sia gli aspetti positivi che quelli potenzialmente difficili da governare. Dal Fare al Dire ha avuto l'occasione di incontrare alcuni dei protagonisti del dibattito in corso sui PDTI nel corso del convegno annuale della S.I.T.D. Lazio svoltosi a Roma lo scorso 13 giugno dedicato ad un tema estremamente interessante: quello dello stigma che colpisce le dipendenze patologiche, influenzandone la visione da parte dell'opinione pubblica, dei pazienti, ma anche degli operatori stessi, fino a condizionare pesantemente la qualità di vita degli utenti nonché la corretta esplicazione dei processi di cura, e quindi anche la realizzabilità dei costruendi PDTI. A ciascuno dei personaggi incontrati è stata proposta un'intervista sul tema che ci sta a cuore i cui contenuti sono visibili anche sul canale WEBTV di Dal Fare al Dire. Nell'articolo che segue, proviamo a sintetizzare e a commentare quanto emerso dagli interventi effettuati durante il convegno, e dalle interviste realizzate.

LO STIGMA E LE TOSSICODIPENDENZE
Preliminarmente, non sarà inutile soffermarsi brevemente su alcuni stimoli evidenziati nel corso del convegno sul tema dello stigma. Chi lavora nel campo delle dipendenze patologiche sa che proprio lo stigma, che anche oggi etichetta in modo negativo tutti i problemi connessi con l'uso di sostanze, tanto più quando illegali, è uno dei fattori principali condizionanti l'accesso ai programmi di terapia, la loro corretta esecuzione ed accettazione da parte di pazienti e famigliari, la possibilità di inserimento delle persone in cura in normali percorsi di vita relazionale e sociale. Nelle pagine della nostra rivista abbiamo più volte riflettuto in passato su questo problema, soffermandoci a più riprese su uno degli aspetti che anche al convegno di Roma sono stati evidenziati in quanto poco citato, in generale, e invece molto pregnante, e cioè la stessa interiorizzazione di tale stigma negativo da parte degli operatori dei Servizi. Ciò che conduce rapidamente a forme di burn out (favorito negli ultimi tempi dalla crisi sistemica sociale e del comparto sanitario in particolare), a sfiducia da parte degli utenti nei Servizi, ed alla scarsa o nulla incidenza che il loro lavoro, pur paziente e ricco di risultati positivi (provati tra l'altro dalle indagini di customer satisfaction condotte in molti contesti che premiano invariabilmente le capacità di accoglienza e di instaurare relazioni positive con gli utenti, base indispensabile per lo sviluppo di qualsiasi progetto di terapia), riesce ad avere per combattere questo stesso stigma nella società generale. Anzi, l'esasperazione di questi aspetti può condurre a vere aberrazioni, come quella che vorrebbe i nostri Servizi come produttori essi stessi di stigma: “Non vorrai mica andare al Ser.T?” Ma c'è un ulteriore aspetto, sottolineato a Roma in particolare da Augusto Consoli, che riguarda il trauma che persone sottoposte a stigma per la loro patologia come i nostri utenti subiscono, facendo sì che loro stessi finiscano per contribuire a rinforzare la disapprovazione sociale con comportamenti attesi dalla società come coerenti con lo stigma applicato loro. Siamo in grado di prevedere come si modifica il funzionamento psichico di soggetti sottoposti a tale pressione nel tempo? E quanto potrà condizionare l'esito dei trattamenti e la loro qualità di vita? Il nostro lavoro è immerso nello stigma, come si vede: occorre prenderne coscienza, analizzarne con cura i vari risvolti per poterlo combattere. Purtroppo lo stigma non si può eliminare per legge: competerebbe alla stessa società civile che l'ha generato ribaltare la propria visione attraverso un'operazione culturale di elevata complessità: non esistono modelli precostituiti che possano essere utilizzati per ottenere un tale risultato. Occorrerebbe invece, come ha sostenuto ancora Consoli, che venisse stimolata la costruzione e la trasmissione dall'alto verso il basso di “policy a carattere inclusivo e destigmatizzante”, come sta avvenendo per esempio nei campi degli orientamenti sessuali, o di molte malattie invalidanti. In questo ambito, la costruzione di PDTI potrebbe costituire un'opportunità: quella di contribuire ad analizzare e decostruire lo stigma con un lavoro partecipato fra servizi specialistici e componenti territoriali finora rimaste estranee alla presa in carico di queste patologie, ed esse stesse sovente parte in causa nel rinforzarlo, lo stigma.

Certo il problema non è solo italiano. Da anni ormai l'EBM ha dimostrato l'efficacia di determinati trattamenti delle tossicodipendenze, come quelli incentrati sulla corretta somministrazione di farmaci agonisti degli oppiacei, eppure in tutto il mondo la loro realizzazione viene ostacolata, o addirittura impedita, da stigmi derivanti da più parti: politici, pubblica opinione, forze dell'ordine, magistratura, la stessa comunità scientifica! E allora, dobbiamo porre la massima attenzione noi per primi alla esecuzione il più possibile corretta di tali programmi terapeutici, alla spiegazione che ne dobbiamo dare ai pazienti ed ai loro famigliari, ed al linguaggio che adoperiamo sia nei colloqui clinici che nei differenti contesti sociali, ma soprattutto in quelli scientifici, come ha tenuto a sottolineare Icro Maremmani: per combattere lo stigma che soffoca le nostre terapie dobbiamo innanzi tutto essere consapevoli della loro efficacia e dei meccanismi d'azione sottesi, per poterlo spiegare con linguaggi corretti ai diversi nostri interlocutori. Se noi per primi non abbiamo chiari i termini del nostro lavoro, e non riusciamo quindi a comunicarne i presupposti all'esterno, non solo non potremo contribuire a combattere lo stigma ma finiremo per rafforzarlo!

Uno dei fattori da prendere attentamente in considerazione in tal senso è che la valutazione degli esiti dei programmi non va limitata alla ritenzione in trattamento o alla condizione di uso delle sostanze, ma va estesa ad ambiti come l'adattamento sociale, la qualità della vita, lo stato psicopatologico dei pazienti: il termine “stabilizzazione” comprende tutti questi aspetti, e non certo solo il non uso di sostanze. Nel giudicare l'efficacia dei trattamenti, pazienti e famiglie a tutto questo pensano: limitarsi a valutare lo stato di uso è estremamente riduttivo, e fuorviante.
Stefano Canali ha evidenziato l'importanza che i fattori ambientali hanno sia nella genesi delle patologie da dipendenza, sia nel contribuire al buon esito delle terapie. In Medicina, già per problemi molto meno complessi di quelli di cui ci occupiamo noi per chiarezza di genesi e impostazione di cura, come per esempio le patologie infettive, si è ampiamente verificato come agire sull'ambiente abbia dato risultati spettacolarmente superiori rispetto al concentrarsi sul solo piano farmacologico, in un ambito dove pure i farmaci hanno avuto un'importanza storica per modificare il corso delle patologie. Di più: se la tossicodipendenza è una malattia che perturba i circuiti neuronali della gratificazione, del piacere, anche la cura dovrà essere improntata a procurare una gratificazione, un piacere. Nella Medicina tutta, e nel nostro settore in particolare, dove pure avrebbe un'importanza anche maggiore per le ragioni dette, non si prende abbastanza in considerazione il contributo che dà alla riuscita dei programmi di terapia “il piacere di essere curati”! I nostri Servizi, e noi che ci lavoriamo dentro, partiremmo in teoria avvantaggiati su molti altri settori, perché siamo specialisti della relazione terapeutica, cosa che, come notato più sopra, ci viene riconosciuta in generale dai nostri utenti: ma troppo spesso questo “tesoretto” di partenza viene disperso e a volte vanificato proprio dallo stigma in cui siamo immersi, e dalle condizioni anche logistiche non congrue in cui ci si trova ad operare. Oltre che dai vincoli legislativi cui le cure sono sottoposte, e dalle incertezze di dottrina cui faceva cenno Maremmani.

LE OPINIONI DI ALCUNI PROTAGONISTI
(Tutti i video sono disponibili sul Canale Web di Youtube: publiedit informa)

I PDTI (Percorsi Diagnostico Terapeutici Integrati) E LO STIGMA IL QUADRO GENERALE
Intervista ad AUGUSTO CONSOLI
Direttore DPD “C.Olievenstein” ASL TO 2 di Torino, Componente Direttivo Nazionale SITD
Highlights: Per realizzare PDTI occorre una Rete multicentrica ed integrata che sviluppi protocolli condivisi. In questo modo si migliora l'accessibilità ai servizi e si riduce il Drop-out.

- Il mondo delle tossicodipendenze e del consumo di sostanze è sempre stato sottoposto a uno stigma sociale molto forte. Al giorno d'oggi, come vede la situazione?
Per certi aspetti, lo stigma si è modificato: è cambiato il tipo di consumo, e anche alcune delle sostanze si sono modificate in termini di maggiore o minore diffusione. Tuttavia lo stigma persiste, sia nella forma più esplicitata, quindi nel senso di una tendenza anche a forme di discriminazione o di isolamento, sia in una forma più subdola, fatta di rappresentazioni interne da parte dei vari soggetti, ossia degli operatori sociali e sanitari e degli utilizzatori. Quindi, lo stigma è ancora da spacchettare, da esplorare, e occorre sviluppare un percorso di elaborazione di questo aspetto.
- Come influenza lo stigma il lavoro dei servizi e anche l'esito delle terapie?
Intanto, porta a dare poco valore alle terapie, e gli attribuisce quasi un marchio di inefficacia, di scarsa capacità di far evolvere i pazienti. Poi riduce la fiducia che le persone possono avere nelle cure e, di conseguenza, limita l'accesso alle stesse; oppure, certe volte, crea drop out, cioè gli allontanamenti dal trattamento, che sono correlati a una scarsa condivisione del trattamento stesso da parte del contesto sociale o familiare per il fatto, ad esempio, che le cure sono molto lunghe e vanno seguite con pazienza e fiducia negli operatori che seguono il paziente. Quindi, l'influenza si manifesta su questi due aspetti: accessibilità alle cure e drop out precoce.
- Secondo lei, quali provvedimenti si dovrebbero prendere per cercare di rimediare a questo stigma? E chi dovrebbe farlo?
Credo che, come per tutti gli elementi stigmatizzanti, non possa essere attribuita una funzione evolutiva a un singolo gruppo: né a chi è soggetto, colpito, vittima di questo processo, né a un gruppo particolarmente sensibile; sono invece i vari attori sociali, e soprattutto direi, accanto a questi, anche le politiche di inclusione sociale, di supporto a questo cambiamento culturale, che possono aiutare, come è successo peraltro in diversi altri ambiti. Penso a malattie o altre condizioni sociali rispetto alle quali, quando anche la politica si è impegnata assumendosi una funzione di indirizzo e di riduzione degli elementi di discriminazione, qualche risultato, anche interessante, sia a livello italiano che internazionale, c'è stato.
- Questi aspetti sarebbero ancora più importanti nell'ipotesi di costruire dei percorsi diagnostico terapeutici integrati fra servizi specialistici e territorio?
I percorsi diagnostico terapeutici possono essere uno strumento che consente a soggetti diversi del mondo sociosanitario di concentrarsi su una problematica, di decostruirla e, con ciò, di decostruire anche alcuni elementi di stereotipizzazione o di emarginazione che si sono creati secondariamente. Quindi, si va a delineare una corresponsabile regia e condivisione degli impegni di offerta di servizi. Questa spacchettizzazione dello stigma può consentire di parlare in modo più compiuto e non criptico del problema dell'uso di sostanze, ad esempio. Si tratta di una malattia che si può curare. I servizi sociali, sanitari, gli ospedali collaborano a curarla, quindi il PDTA può avere questo doppio canale di entrata divenendo uno strumento effettivamente interessante.
Intervista ad ICRO MAREMMANI
Prof. Medicina delle Tossicodipendenze Univ. di Pisa, Presidente Nazionale SITD.
Highlights: Per sviluppare PDTI efficaci e superare lo Stigma le Dipendenze devono sviluppare una specificità di intervento all'interno della cultura sanitaria medica.

- La definizione di percorsi diagnostico terapeutici integrati tra servizi e territorio per la cura delle tossicodipendenze, secondo lei, può essere una strada per alleviare lo stigma che grava su di esse nel nostro paese?
Credo che sia la via maestra per cercare di abbattere lo stigma, in quanto tutte le discipline mediche trovano nella loro estrinsecazione terapeutica, nel loro programma, nei loro protocolli, un consenso che viene da tutte le altri parti della medicina. Quindi, un accordo interno alla disciplina tossicodipendenze, che possa essere gestito e coordinato con le altre specialità, ma anche con il primary care, non può che essere d'aiuto per ridurre o abolire lo stigma. Viceversa, mantenere una visione separata del paziente tossicodipendente rispetto agli altri percorsi della medicina può provocare uno stigma nei confronti degli operatori stessi.
- In questa costruzione di percorsi, come vede il ruolo dei servizi specialistici rispetto alle altre costellazioni di interventi?
Vedo proprio la realizzazione di servizi specialistici, che per ora non sono previsti nel nostro ordinamento, nel senso che vedo cultori della materia che già dalla loro esperienza di studenti si avvicinano alle dipendenze, nella loro richiesta di tesi, con la prospettiva di poter frequentare una specialità, nella quale venga trasmesso il sapere accumulato in questi anni sulla disciplina tossicodipendenze. Questo lo vedo senza fare ricorso a succedanei di questa disciplina, quali possono essere la psichiatria, la tossicologia, la chimica, ma anche la psicologia e la psicoterapia. Credo che i tossicomani meritino una disciplina ad hoc, costruita sulle conoscenze che abbiamo appreso in questo periodo.
- Lei ha citato anche altri tipi di intervento, oltre a quello di tipo farmacologico, per la cura delle tossicodipendenze. Nei SERT italiani c'è un approccio multidisciplinare tradizionale ed è dimostrato che quest'ultimo, insieme alla terapia farmacologica, è quello che dà i risultati migliori. Nella prospettiva della costruzione di PDTI con l'intervento dei medici di famiglia, non c'è forse il pericolo di medicalizzare eccessivamente gli interventi?
Io mi auguro che si riesca a medicalizzare la disciplina, perché essa non nasce come una terapia medica, stranamente nasce come un'assistenza a pazienti tossicodipendenti: all'inizio si faceva riferimento alle normali strutture sanitarie presenti allora sul territorio. L'impianto ideologico era molto vicino alla legge 180 per la psichiatria. Credo che l'intervento vada medicalizzato un po' di più, nel senso che va approntata una disciplina specialistica. Solo se avremo diversi livelli di competenza e di intervento su questa disciplina potremo rispondere a tutte le esigenze, fermo restando che la componente bio-psico-sociale è presente in tutte le malattie. Pertanto, cercare una via specialistica non vuol dire rinunciare agli altri approcci o cambiare strada: l'uomo deve rimanere al centro dei nostri trattamenti. Ma vuol dire sviluppare una specificità dell'intervento all'interno della cultura sanitaria medica.
- Al di là di alcune Regioni in cui esistono già delle esperienze con il territorio, questo è un processo che, in molte parti d'Italia, è ancora da inventare. Dovranno essere definiti dei percorsi di avvicinamento tra le varie componenti. Come se li immagina?
Immagino di andar dietro agli interessi degli operatori, nel senso della volontà di imparare e di apprendere. Non immagino certamente che i MMG si picchieranno, come si dice in Toscana, per accedere al trattamento della tossicodipendenza, in special modo da eroina. Credo però che, soprattutto nelle giovani generazioni dei medici di famiglia, vi siano soggetti che sono entrati in contatto con le dipendenze perché alcuni amici sono diventati tossicodipendenti, o perché alcune persone del loro ambiente di lavoro professionale sono entrate in contatto con la tossicodipendenza. Quindi penso che i giovani medici esprimeranno nel futuro un interesse che potrà essere convogliato in un miglioramento dell'assistenza. Fino ad allora, dovremmo auspicare che un numero di medici di medicina generale voglia accogliere anche i tossicodipendenti, quelli stabilizzati, meno ammalati, più lievi, come cittadini uguali a tutti gli altri, fruitori della stessa medicina di base.
- Questa collaborazione con i medici di famiglia può anche essere un modo per avere delle antenne sul territorio che individuino più precocemente le situazioni di rischio non soltanto rispetto alle dipendenze tradizionali, ma a tutte le questioni che riguardano gli usi e gli abusi di sostanze.
Sicuramente questo può portare a un'attenzione epidemiologica molto più ampia, e soprattutto può restituire ai servizi specialistici tutto quel lavoro che ora deve essere svolto in prima persona, con risorse limitate, e solo attingendo spesso alla buona volontà degli operatori. Credo che togliere da una segregazione di luogo l'assistenza ai pazienti tossicodipendenti non possa che far bene agli stessi pazienti, ma anche agli operatori dei servizi specialistici.

I PDTI E LO STIGMA
IL PUNTO DI VISTA DEI MEDICI DI MEDICINA GENERALE
Intervista a FABRIZIO MUSCAS
Referente Nazionale ANCoM (Associazione Nazionale Cooperative Mediche)
Highlights: Un percorso di formazione concordato e condiviso è essenziale per superare lo Stigma, così come il rispetto dei Ruoli. Il singolo MMG poco può fare per pazienti così problematici: occorrono strutture ed organizzazioni di MMG articolate che diano risposte e assistenza più organizzate.

- Nell’ipotesi che si sta dibattendo di costruire percorsi diagnostico terapeutici integrati per la cura delle tossicodipendenze in Italia, quale pensa debba essere il ruolo dei MMG?
Intanto devo dire che, come Associazione Nazionale delle Cooperative Mediche, proprio questo è il nostro obiettivo: concretizzare e organizzare, a livello di cure primarie territoriali, quello che può essere definito come uno strumento, fra gli altri, in collaborazione naturalmente con i SERT, per l’approccio a questa patologia. In questo senso, mi fa ricordare che la figura del MMG, nel sistema sanitario, ha un duplice compito. Uno è quello di erogare prestazioni dal livello di base, fino a livelli predeterminati; l’altro è anche quello del coordinamento dei percorsi, in quanto la nostra visione del paziente è globale, a 360 gradi. Quindi, abbiamo la possibilità concreta di portare un contributo con la nostra attività. Il problema è eminentemente organizzativo. Ricordo ancora i tempi in cui ho cominciato a fare il medico di medicina generale. I SERT non c’erano a quell’epoca. I tossicodipendenti venivano negli ambulatori ed era drammatico trattare queste patologie. Poi c’è stato un progressivo distacco della medicina generale che per anni ha delegato totalmente i SERT in questo settore. Oggi ci accorgiamo, invece, che è utile reintrodurre una collaborazione diretta con i livelli specialistici. Occorre considerare che il medico da solo, come lo conosciamo, non può più affrontare al meglio questi pazienti. Mentre le organizzazioni collettive legate al cooperativismo possono mettere a disposizione mezzi ai medici di medicina generale, organizzandoli, con personale di studio e infermieristico, e formandoli.
- In questo senso come pensa che possa definirsi il percorso di riavvicinamento e di formazione per una tematica che, come diceva lei prima, i medici di medicina generale non sono abituati a trattare?
I dati ci dicono che ogni medico di medicina generale ha più di 10.000 contatti l’anno con i propri assistiti, quindi è prevedibile che li abbia anche con le persone che soffrono di questi problemi. Bisogna partire da questo punto per elevare la sensibilità dei medici con la formazione, che vuol dire contenuti da insegnare e trasmettere, che però vanno concordati. Non devono essere patrimonio di una sola categoria di operatori (quelli dei SERT n.d.r.), ma devono avere una diffusione omogenea.
- Quindi si dovranno trovare dei temi da condividere, per poi differenziare i compiti.
Differenziare i compiti è l’altro problema importante, e i percorsi diagnostico terapeutici integrati sono esattamente questo. Sono degli strumenti dei quali vanno concordati i contenuti, le modalità di trasmissione dell’informazione, i controlli da fare durante il percorso e la decisione relativa a chi spetta fare che cosa, perché non basta più parlare semplicemente di Rete in senso astratto. A questa rete che si sta creando bisogna dare dei precisi connotati per sapere chi tira da una parte, chi tira da un’altra e quanto deve tirare, perché sennò non raccogliamo niente.
- Tradizionalmente, l’approccio alla patologia della dipendenza nel nostro Paese è stato, ed è, multiprofessionale nei SERT: la costruzione di questi percorsi dovrà tener conto di questa specificità e quindi dei livelli diversi di intervento?
Con pieno rispetto di tutte le professionalità che sono utili nell’approccio alle tossicodipendenze, il medico di famiglia – non ho nessuna remora a dirlo – per quanto riguarda l’aspetto di erogazione delle prestazioni si pone come braccio territoriale delle competenze che spettano ai SERT. Quindi siamo in grado, probabilmente generando anche un risparmio, di erogare, in accordo con la parte specialistica, una serie di prestazioni. Il problema è come si collegano i due mondi. A questo punto, dunque, dobbiamo sfruttare le nuove tecnologie per condividere dati e per comunicare in tempo reale riducendo l’impatto della burocrazia.
Intervista a ALESSANDRO ROSSI
Responsabile Nazionale Area Dipendenze S.I.M.G.
Highlights: Occorre una presa in carico condivisa dei pazienti stabilizzati che sono la parte dell’utenza su cui i MMG possono svolgere al meglio il proprio lavoro. I MMG per via della prossimità e frequenza di contatto con i propri assistiti possono favorire la rilevazione precoce del rischio e orientare se necessario i propri assistiti nelle strutture specialistiche.

- Nella costruzione di percorsi diagnostico terapeutici integrati per la cura delle tossicodipendenze, quale pensa sia il ruolo dei MMG?
Il ruolo può essere a tutto campo e abbracciare soprattutto l’ambito della prevenzione, nell’individuare tutti i soggetti o le famiglie che, per fattori particolari di rischio o di vulnerabilità, possono essere fatti oggetto di un intervento di sorveglianza – chiamiamola così –particolare e di supporto, di counseling mirato alle sostanze o ai comportamenti di abuso, partendo dalla prevenzione, passando dal monitoraggio di alcuni di questi fattori stessi, fino alla presa in carico, condivisa con altri settori dei servizi sanitari, di pazienti già tossicodipendenti.
- Quindi, per esempio, rispetto a quest’ultimo punto della presa in carico terapeutica e farmacologica, come vede il collegamento fra pazienti di SERT e pazienti affidati ai medici di medicina generale e poi alle farmacie?
Penso che i SERT debbano esercitare soprattutto un ruolo su pazienti con maggiore complessità ed intensità di cura, cioè su pazienti sostanzialmente non stabilizzati, o con doppia diagnosi, o comunque con una situazione clinica, psicologica e lavorativa non stabile. I pazienti invece che hanno difficoltà personali di accesso al servizio o che sono stabilizzati dal punto di vista psicologico credo che possano essere affidati in carico, in modo condiviso e sorvegliato, al medico di medicina generale che eserciterà le sue funzioni di medico di famiglia come per le altre patologie croniche, anche se posso pensare che per questo tipo di patologie il percorso iniziale sia di tipo volontario.
- Quindi vede una settorializzazione di questi pazienti stabilizzati che sono utenti dei SERT e che potrebbero essere affidati, per la gestione di alcune cure, indipendentemente dal farmaco che viene assunto per la stabilizzazione stessa, ai medici di medicina generale?
Sì. Questo può essere un modello che naturalmente ha necessità di essere compreso, diffuso, condiviso e deve superare le resistenze che da ambo le parti ci possono essere. I servizi devono individuare questa rete che intendiamo creare di medici diffusi su tutto il territorio, che soprattutto intendiamo formare come abbiamo già fatto nel passato, su base volontaria. I medici invece devono superare le eventuali resistenze ad affrontare una problematica che non è più quella di alcuni anni fa, è molto diversa, ma si trova volenti o nolenti nei nostri ambulatori, se si pensa a tutto il discorso delle ludopatie o del poliabuso delle sostanze più diverse che oggi coinvolgono settori della popolazione anche “normali”, che svolgono una vita normale e non sono più come i tossicodipendenti di un tempo.
- Quindi, se gestito in maniera integrata tra servizi tossicodipendenze e medici di medicina generale, questo tipo di percorso può anche aiutare a far superare lo stigma che c’è rispetto a queste patologie e a queste cure?
Credo di sì. Alla fine – non ce lo dimentichiamo – dobbiamo lavorare perché la qualità di vita e l’accessibilità dei servizi per i nostri pazienti sia migliore.

I PDTI E LO STIGMA
COSA PENSANO I RESPONSABILI DEI SERVIZI
Intervista a Claudio LEONARDI
Resp.le U.O.C. SerT della AUSL RMC Componente Direttivo Nazionale FeDerSerD
Highlights: La centralità dei SER.T. è indispensabile per una Rete realmente efficace che sviluppi PDTA appropriati.

- Nella prospettiva della costruzione di Percorsi Diagnostico Terapeutici Integrati, tra Servizi per le Dipendenze e territorio, qual è il ruolo che possono avere i Medici di Medicina Generale e le Farmacie?
Il ruolo dei Medici di Medicina Generale, e con essi delle Farmacie, è da esplorare ed applicare secondo metodologie ben precise. Queste metodologie non possono fare a meno di tenere in considerazione che l’elemento principale, fondamentale, di questo percorso è rappresentato dal Servizio per le Tossicodipendenze, a cui spetta l’accoglienza, la presa in carico e tutto il processo diagnostico che riguarda questa specifica tipologia di pazienti. Se all’interno dei Ser.T si opera secondo criteri che fanno riferimento alle evidenze scientifiche, si è in grado, abbastanza rapidamente, al di là delle risorse con le quali si lavora, di porre una certa quantità di pazienti in una condizione di stabilità, pazienti capaci di astinenza che non devono più recarsi quotidianamente ai Servizi per le tossicodipendenze per assumere la terapia o, quanto meno, lo debbono fare soltanto in determinati momenti della settimana per colloqui psicologici o altro. A questo punto, per questo specifico gruppo di pazienti, è possibile attuare una cooperazione con i Medici di Medicina Generale, ai quali può essere delegata la prescrizione dei farmaci che sono stati stabiliti dal programma terapeutico del Servizio delle Tossicodipendenze, e con le farmacie per la distribuzione. Se questa specifica tipologia di farmaci “tabellati”, essendo stupefacenti, fosse facilmente reperibile in farmacie attrezzate in questo senso, ciò renderebbe più semplice l’approccio terapeutico con una migliore ricollocazione all’interno del tessuto sociale di questi pazienti.
- Pensa che i MMG, le Farmacie e il territorio siano pronti per l’ipotesi della costruzione di percorsi di questo tipo, o ci vorrà una lunga fase di avvicinamento?
Questo tipo di prescrizione e di cooperazione tra servizi pubblici, medici di medicina generale e farmacie già esiste per altre tipologie di cure e farmaci. Rimane sempre il problema di uno stereotipo che accompagna il trattamento delle tossicodipendenze e i tossicodipendenti che deve essere superato anche all’interno di categorie di professionisti sanitari. Occorrerà informare e formare queste specifiche tipologie di operatori del territorio su che cosa significa curare e stabilizzare i pazienti tossicodipendenti. Attraverso questo tipo di intervento, nulla può impedire che per una specifica categoria di pazienti “stabilizzati” il processo si sviluppi e dia dei risultati adeguati, soprattutto in funzione del reinserimento socio-lavorativo dei nostri pazienti.
- La costruzione di questi percorsi liberebbe energie e risorse dei nostri servizi per affrontare nuove frontiere?
Su questo non c’è dubbio. Non solo ci permetterebbe di affrontare altre tipologie di dipendenze che si stanno affacciando prepotentemente, ma soprattutto ci permetterebbe di utilizzare in maniera più adeguata il resto della Rete che attualmente usiamo, rappresentata dalle comunità terapeutiche, quindi dagli operatori dei servizi del privato sociale e i DSM con cui noi cooperiamo e con i quali si potrebbe rafforzare la collaborazione. Come si potrebbero rafforzare gli interventi a favore di pazienti più difficili che hanno la necessità di avere un sostegno maggiore sia dal punto di vista farmacologico, che psicoterapeutico e psicopedagogico, e che quindi si avvantaggerebbero di questa riduzione del carico di lavoro. Contemporaneamente gli stessi operatori, attraverso una formazione adeguata, si potrebbero dedicare più da vicino al trattamento delle dipendenze che possiamo definire nuove e che, come ripeto, si stanno sempre più sviluppando come tipologie di richiesta di intervento all’interno dei nostri servizi. È importante sottolineare che non essendo le dipendenze tutte uguali, ognuna di queste necessita di una specifica formazione, che a quel punto potrebbe essere attuata e sviluppata in modo migliore.
Intervista a Pietro CASELLA
Resp.le UOC Dipendenze ASL RME Componente Direttivo Nazionale S.I.T.D.
Highlights: La costruzione di PDTI garantisce al paziente la centralità e la garanzia di migliori cure. I SER.T devono essere il centro della Rete dei PDTI costituita da una molteplicità di soggetti che possono favorire il superamento dello Stigma.

- Si sta parlando, in questo periodo, di costruire sul territorio nazionale dei percorsi diagnostico-terapeutici integrati tra servizi e territorio. Quali vantaggi e quali pericoli vede per i nostri pazienti in questa prospettiva?
Principalmente vedo dei vantaggi, nel senso che la costruzione di questi percorsi restituisce al paziente la centralità nel sistema, la garanzia del diritto a non essere stigmatizzato, ad avere una buona qualità della vita e una buona tutela della salute, così come previsto dalla Carta dei Diritti Universale. La possibilità di restituire alle persone la dignità che è stata persa in tutti questi anni, in cui l’organizzazione dei servizi per le cure ha previsto dei sistemi che in fondo hanno stigmatizzato e ghettizzato queste persone, credo che sia fondamentale nel lavoro che si sta facendo.
- Nei PDTI, un ruolo di spicco spetterebbe ai medici di medicina generale. Ci vorrà un percorso di avvicinamento tra servizi per le tossicodipendenze e questi professionisti. Come se lo immagina?
Immagino una strada molto lunga e comunque costellata dalla necessità di condividere il pensiero di fondo. Immagino un’organizzazione per cui i Servizi delle Dipendenze costituiti per legge rappresentino il centro del sistema di cura di livello specialistico. Immagino, intorno a questo centro, una costellazione di servizi di primo livello, tra cui i Medici di Medicina Generale, che garantiscano ai pazienti la possibilità di fruire delle cure in maniera analoga a qualunque altro paziente.
- Un rischio potrebbe essere quello di medicalizzare troppo le cure?
Sicuramente rischi ce ne sono e devono essere valutati attentamente. Tuttavia, vedo come rischio maggiore per l’evoluzione della salute dei pazienti il permanere nello stigma e nel ghetto.

I PDTI E LO STIGMA
LE FARMACIE E I FARMACI IN AFFIDO

Intervista a LUIGI GIULIANI, Consulente Farmacia Regione Piemonte
Highlights: Le farmacie possono contribuire in modo decisivo all’aderenza della terapia da parte del paziente e anche alla rilevazione precoce del rischio. Tuttavia possono intervenire su un ridotto numero di pazienti, quelli stabilizzati. Il supporto delle farmacie deve essere neutro dal punto di vista dei diversi trattamenti farmacologici somministrati nel rispetto delle normative esistenti.

- Nell’ipotesi di costruzione di PDTI per la cura delle tossicodipendenze i farmaci che vengono usati per la terapia possono essere affidati per la somministrazione e per la distribuzione alle farmacie territoriali. Ci sono dei vincoli normativi?
Assolutamente sì. Credo che possa essere un’occasione di organizzazione, di miglioramento della qualità della terapia e della riduzione dello stigma nei confronti dei pazienti. L’indirizzo delle farmacie verso questa attività è fattibile per i farmaci e per le terapie con precise caratteristiche dal punto di vista farmacologico e normativo, entro ambiti identificati. Credo che questo sia assolutamente importante, ma credo che le farmacie possano giocare un ruolo molto rilevante, proprio per la loro capillarizzazione, nell’offrire ai pazienti un sistema organizzato, anche in termini di aderenza alla terapia e di disponibilità del farmaco nel modo più corretto.
- Questa prospettiva sicuramente è molto interessante sotto diversi punti di vista. Mediamente, lei pensa che le farmacie territoriali siano pronte per questo tipo di salto qualitativo, per questo tipo di nuova impostazione?
Essere pronti significa avere una politica del farmaco che sia adeguata. In questo caso, credo che le farmacie abbiano tutto l’interesse a posizionarsi a questo livello di “farmacie dei servizi”, e quindi a ricoprire un ruolo proprio nel percorso decisionale, nel percorso economico e nel percorso qualitativo del paziente e del farmaco. Forse è necessario un lavoro importante di preparazione, di predisposizione del quadro in cui operare, però le farmacie possono sicuramente svolgere bene il loro compito.
- Rispetto alla preparazione, credo che sia importante condividere il percorso di formazione, anche sulla base delle esperienze dei SERT. L’altro aspetto potrebbe essere quello di includere le farmacie nella rete dei soggetti che possono rilevare precocemente le situazioni di rischio. Come avviene già per altre patologie.
Assolutamente sì, dove il rischio può essere visto in molti modi. La preparazione professionale del farmacista, farmaceutica, farmacologica e chimica lo porta proprio ad evidenziare quelle che possono essere tutte le problematiche collegate all’interazione, agli effetti collaterali e anche a una politica educazionale nei confronti dei pazienti per l’uso corretto del farmaco e – io ribadisco sempre – nei confronti della aderenza alla terapia, che è uno dei nodi cruciali che dobbiamo affrontare in questo momento.
- Nella sperimentazione di questi PDTI, naturalmente si inizierebbe da pazienti che sono stabilizzati rispetto alla terapia agonista con farmaci, da inviare appunto nelle farmacie. Questo vale per tutti e tre i tipi di farmaci agonisti che si usano nelle tossicodipendenze?
Credo che questo debba essere rigorosamente disponibile per tutti e tre i tipi di farmaci, in modo che il paziente possa avere tutto il ventaglio di possibilità a disposizione ed essere soddisfatto ad ogni livello. È chiaro che questi farmaci – ci tengo a ripeterlo – hanno una normativa cogente che richiede sicurezza e affidabilità, per cui il fatto che il paziente sia stabilizzato è una conditio sine qua non per poter operare correttamente in questo ambito.
- Ciò aiuterebbe anche a superare lo stigma che c’è nei confronti di queste cure, oltre che di questi pazienti.
Certamente. Ciò che abbiamo appurato è che ormai moltissimi pazienti sono inseriti nella vita quotidiana correttamente, con famiglia, con lavoro, e quindi non possono essere discriminati da questo punto di vista. Il fatto di poter accedere al farmaco presso la farmacia di libera scelta in un modo riservato, in un modo che garantisca anche la privacy è sicuramente un grosso punto a favore di questa metodologia di lavoro.
- Immagino che ci sarà un percorso non breve e non del tutto privo di ostacoli rispetto a questioni normative, questioni di confezionamento e di recepimento da parte degli organismi preposti e delle farmacie.
Assolutamente si. Credo però che esista anche una precisa volontà di affrontare questo problema. Se esiste una precisa volontà, credo che lo si possa risolvere, anche perché diventa interesse della collettività, e in questo momento la collettività deve governare il sistema.

I PDTI E LO STIGMA
IL PUNTO DI VISTA DELLE REGIONI. L'ATTIVITÀ NELLA REGIONE LAZIO

Intervista ad ADELE DI STEFANO, Referente Dipendenze Regione Lazio
Highlights: L’impegno della Regione a favore dell’integrazione dei servizi e lo sviluppo della rete di cura ed assistenza: crescita delle competenze, comunità assistenziale, qualità e efficacia dell’OUTCOME.

- Nel quadro della costruzione di percorsi diagnostico-terapeutici integrati per i tossicodipendenti sul territorio, sappiamo che nella Regione Lazio state conducendo una serie di esperienze e di progetti di integrazione.
La Regione da quattro anni ha puntato molto su due aspetti. Da una parte, vi è il potenziamento delle competenze professionali degli addetti al sistema, con un lungo periodo di formazione e di affiancamento per gli operatori dei servizi pubblici e privati. Nei primi due anni ci si è concentrati sulla competenza terapeutica, per potenziare non solo il livello di integrazione tra pubblico e privato, ma anche per omogeneizzare le procedure diagnostiche e di scelta terapeutica. Negli ultimi anni si sta lavorando, sempre con questa rete, nell’ambito invece della valutazione dell’outcome, come possibilità di creare competenze su questo aspetto. Dall’altra parte, si è lavorato per l’integrazione dei servizi, in continuità con una linea regionale che va avanti da più di dieci anni, con il finanziamento, per due anni, di 45 progetti, tutti centrati sull’integrazione delle cure, quindi su una continuità assistenziale, e sulla possibilità di garantire quanto previsto dai livelli essenziali di assistenza. Vi sono poi delle linee innovative relativamente alle maggiori criticità dell’assistenza stessa sia come livello di base, di bassa evolutività del paziente, sia per pazienti specialistici ad alta evolutività in ambiente residenziale, semi residenziale, ambulatoriale e sul campo, dunque con molte attività di unità mobili e di primo accesso.
- Come vede il coinvolgimento dei Medici di Medicina Generale e delle Farmacie in questi percorsi?
Su questo c’è un lavoro che si sta iniziando. Il lavoro della rete è stato più sviluppato, al momento, in altri snodi dell’integrazione e della continuità assistenziale. Con gli Ospedali ci si è concentrati sul pronto soccorso e le malattie infettive, e con i Dipartimenti di Salute Mentale per i quali si sta definendo congiuntamente, come Regione, un protocollo operativo di cogestione dei pazienti con il settore delle Dipendenze per coloro che usciranno dall’O.P.G. Vi è poi un fortissimo lavoro di investimento regionale sulle Scuole, con programmi integrati dei servizi per le dipendenze sulla prevenzione e rilevazione precoce del rischio o di stati patologici. Con i medici di Medicina Generale la riflessione sta iniziando ora.
- Pensa che possano esserci delle potenzialità positive nel coinvolgimento del territorio rispetto ai percorsi di cura?
Indubbiamente il coinvolgimento del territorio, inteso come privato sociale, è stato uno dei punti di maggiore attenzione della Regione Lazio, con progetti che vengono svolti fin nell’85 per cento dei casi in partenariato tra pubblico e privato. Sono pochissimi i progetti che sono condotti solo da un ente pubblico o solo da un ente privato. Questo lavoro ha puntato sulle competenze della rete, non su quelle del singolo professionista, per assicurare una presa in carico professionale da parte dei Servizi di un territorio, siano essi pubblici, privati, ambulatoriali o residenziali, al fine di costruire un profilo e un percorso di cura in tutti i vari snodi che ci possono essere nella rete.
- Pensa che possano esserci delle potenzialità positive nel coinvolgimento del territorio rispetto ai percorsi di cura?
Indubbiamente il coinvolgimento del territorio, inteso come privato sociale, è stato uno dei punti di maggiore attenzione della Regione Lazio, con progetti che vengono svolti fin nell’85 per cento dei casi in partenariato tra pubblico e privato. Sono pochissimi i progetti che sono condotti solo da un ente pubblico o solo da un ente privato. Questo lavoro ha puntato sulle competenze della rete, non su quelle del singolo professionista, per assicurare una presa in carico professionale da parte dei Servizi di un territorio, siano essi pubblici, privati, ambulatoriali o residenziali, al fine di costruire un profilo e un percorso di cura in tutti i vari snodi che ci possono essere nella rete.

I PDTI PER LE TOSSICODIPENDENZE E LO STIGMA.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI

Come anticipato sopra, il far rientrare là dove possibile, e per quanto possibile, i trattamenti delle tossicodipendenze all’interno di percorsi terapeutici territoriali in qualche modo normalizzati può fattivamente contribuire a combattere lo stigma che imprigiona il nostro settore. C’è da tener conto dall’altro lato che oggi, come ben sappiamo, molti pazienti in cura con terapie agoniste degli oppiacei lavorano, vivono una vita sociale e relazionale normale, e quindi potrebbero utilmente usufruire di tragitti normalizzati di terapia. L’impressione che abbiamo ricavato dalle nostre interviste tuttavia è che il processo dell’eventuale costruzione di PDTI non potrà essere breve, né indolore, e che sarà necessario chiarire più di un presupposto se si vorranno costruire reti di intervento realmente integrate e che parlino linguaggi comuni.

GLI ASPETTI DI CONVERGENZA
Un aspetto già riportato, e sul quale tutti gli attori che abbiamo incontrato si sono detti d’accordo, è che un’attenta costruzione di PDTI (o PDTA, a seconda che nell’ultima parola si voglia mettere l’accento sull’Integrazione o sulla dimensione Assistenziale) di tal genere, sulla base di tragitti condivisi di avvicinamento fra parti diverse del contesto territoriale che finora non hanno interagito mai in modo organico sul problema, salvo esperienze locali anche di valore, come quella del contesto giuliano, è che questo possa costituire un contributo decisamente innovativo ed efficace per combattere lo stigma, nelle sue varie forme. Dal punto di vista dei Ser.D, è l’occasione per spiegare il senso e i risultati del proprio lavoro; dal punto di vista degli altri attori territoriali, quella di riconsiderare la delega totale ai Servizi specialistici di una problematica che comunque attraversa continuamente, che lo si voglia o meno, la loro operatività. Un altro aspetto ampiamente condiviso è che il coinvolgimento nel processo di individuazione e presa in carico delle situazioni di uso, abuso e dipendenza di chi è deputato a svolgere il ruolo delle cure primarie potrebbe ampliare in modo significativo le possibilità di fornire una più capillare e costante informazione alla popolazione generale sui rischi derivanti da tali consumi, intervenire più precocemente sulle situazioni di compromissione iniziale, ridurre i tempi di avvio di programmi terapeutici e sostenerne l’attuazione rafforzando l’adesione dei pazienti alle cure. Tutte azioni che potrebbero avvalersi in modo produttivo tanto dell’apporto dei medici di medicina generale che delle farmacie territoriali. Ulteriore effetto positivo che un ideale percorso di presa in carico condivisa tra centri specialistici e operatori delle cure primarie potrebbe avere, e che tutti riconoscono e auspicano, è un risparmio di energie per i Ser.D, spesso già esauste o in via di esaurimento, energie che potrebbero virtuosamente essere dirottate verso le nuove sfide poste dalle forme di abuso senza dipendenza diffuse soprattutto nel mondo giovanile, dalle dipendenze senza sostanze, dall’alcol e dal tabacco, che richiedono sempre maggiore specializzazione.

GLI ASPETTI CRITICI
Ma se questi sono gli aspetti principali su cui abbiamo trovato ampia convergenza nei nostri interlocutori, dove si marcano le maggiori differenze è sul disegno organizzativo e sulla divisione dei compiti che i PDTI dovranno comportare. Qui emergono le differenti visioni del problema, l’insufficiente chiarificazione sui presupposti della costruzione dei PDTI, le resistenze al cambiamento, le distanze di mentalità e le deficienze di informazione, tutte questioni che andrebbero affrontate seriamente ed attentamente attraverso percorsi preliminari di formazione congiunta delle parti: cosa che trova l’accordo ancora una volta di tutti, ma che già pone non pochi problemi organizzativi, finanziari e di coordinamento non appena si passi dal livello delle buone intenzioni a quello della definizione operativa. Senza contare che è proprio in questa fase di informazione/formazione reciproca che si inizierà a giocare la partita decisiva della decostruzione dello stigma e dell’avvio di modi di pensare inclusivi nei confronti delle tossicodipendenze, in perfetta controtendenza con il comune sentire dell’opinione pubblica e di tanta politica.

La stessa posizione dei medici di medicina generale (MMG), espressa dai rappresentanti di alcune delle categorie professionali che li raggruppano, non è del tutto unitaria. Se è riflessione condivisa che la costruzione di PDTI per le td potrebbe consentire a questi professionisti di riappropriarsi di un ruolo centrale nell’ambito delle loro funzioni di cure primarie anche nel campo delle sostanze, espletando al meglio la stessa funzione già presidiata in tutti gli altri settori della salute, pur avendo ben presente che un tale compito può creare nei medici resistenze e difficoltà anche pratiche, sulle ricette organizzative per conseguire tale obiettivo le visioni sono differenti. L’accento viene posto dagli uni sull’avvio di una sperimentazione limitata a casi meno complessi, mentre altri puntano sull’assunzione di un ruolo più ampio riponendo fiducia nell’efficacia che potrebbero avere le nuove articolazioni cooperative tra medici e altri professionisti della salute, come gli infermieri (secondo quanto propugnato anche dal recente decreto Balduzzi in tema di organizzazione delle cure primarie -modello delle UCCP -Unità di Cure Continuative Primarie): se il MMG non si trova da solo nel proprio studio a doversi confrontare con questi come con gli altri pazienti, ma all’interno di ambulatori articolati, società di servizi dove operano contemporaneamente più colleghi coadiuvati da altri professionisti della salute, sia il processo di formazione che quello della individuazione, orientamento e presa in carico delle situazioni di tossicodipendenza potrebbero divenire più agevoli. Ciò anche attraverso l’adozione generalizzata delle tecniche di colloquio motivazionale breve, che può essere facilitata dal rapporto di fiducia che sempre dovrebbe caratterizzare la relazione cittadino-MMG. Il medico potrebbe divenire uno dei bracci operativi dei centri specialistici per le td nell’espletamento dei percorsi di terapia per pazienti individuati in modo condiviso. Tutto purchè siano chiari e altrettanto condivisi i rispettivi ruoli, costanti ed efficienti i collegamenti tra le parti, come avviene già per molte altre patologie, e venga attentamente definito chi presidia il percorso. Ai Ser.D verrebbe demandato sempre il ruolo centrale di diagnosi, avvio, definizione e controllo dei programmi terapeutici.

La collaborazione delle farmacie potrebbe comprendere una funzione nel campo della prevenzione e dell’early detection, condivisa del resto con i MMG, estendendo al campo delle tossicodipendenze l’interesse già messo in atto per altri settori di entrare a far parte del circuito di assistenza e supporto a questi pazienti, secondo il modello delle farmacie cosiddette di servizio. Esse quindi collaborerebbero con Ser.D e MMG nell’erogazione e nel controllo delle terapie farmacologiche per quei soggetti, individuati dai vari attori che partecipano alla costruzione del PDTI, che appaiano maggiormente stabilizzati e quindi suscettibili di poter essere inseriti nel percorso territoriale di cura. Anche in questo settore non mancheranno resistenze e ostacoli all’attuazione, ma superabili con processi di formazione e di motivazione preliminari.

IL NODO CRITICO PRINCIPALE
Nell’ascoltare i pareri dei professionisti intervistati, emerge tuttavia in filigrana quello che appare come il nodo principale di natura concettuale che andrà chiarito in maniera inequivoca preliminarmente all’avvio di qualunque azione, pena la trasformazione di un disegno organizzativo di presa in carico potenzialmente virtuoso per tutti i partecipanti, utenti e servizi, capace forse di normalizzare davvero certi percorsi terapeutici, riducendo lo stigma sociale che li caratterizza, nell’individuazione invece di itinerari privilegiati solo per alcuni pochi, scelti con criteri parziali, con la conseguenza di rafforzare ancor di più lo stigma per gli altri, e cioè la maggioranza (nonché per i Ser.D).
Il nodo concettuale fa capo alla parola “stabilizzazione”.
I pazienti da avviare nei PDTI, almeno nelle fasi iniziali della loro costruzione, non potranno che essere quelli più stabilizzati: ma il termine “stabilizzazione” andrà inteso, senza equivoci, nell’accezione ampia di controllo consolidato sull’uso di sostanze (remissione protratta), buona compliance ai programmi di terapia, grado soddisfacente di adattamento sociale, di qualità della vita e di stato psicopatologico dei pazienti, ottenuto all’interno dei Ser.D (che dovranno essere gli unici deputati ad individuarne i termini) indipendentemente dal tipo di terapia farmacologica praticata (buprenorfina, Suboxone e metadone sono da considerare sul medesimo piano), e dalla tipologia degli altri interventi psico-socio-educativi con cui la stabilizzazione è stata conseguita.
Sulla reale condivisione da parte di tutti gli attori dei futuri PDTI di questo presupposto si giocano le potenzialità positive o invece discriminatorie degli stessi. Ed anche la definizione dei ruoli che al loro interno questi attori vorranno/sapranno darsi.

LA VISIONE DEI SER.D
Naturalmente i Ser.D vivono la prospettiva della costruzione di PDTI con animo contrastato, figlio soprattutto del dubbio che una non completa risoluzione preventiva del nodo critico principale sopra illustrato porti a conseguenze potenzialmente disastrose per il sistema, e di conseguenza anche per i pazienti. Da un lato, l’individuazione dei vantaggi potenziali sarebbe quasi immediata: de-ghettizzare certi percorsi di terapia attualmente delegati ai Ser.D, e quindi in essi “sequestrati”, restituirebbe ai pazienti i diritti alla cura propri di tutti i cittadini, liberando risorse indispensabili per le nuove frontiere di lavoro. Ma i nostri servizi saranno davvero collocati al centro di una costellazione di altri soggetti, comprendenti oltre ai MMG e alle farmacie, per esempio gli ambulatori infermieristici dei distretti sanitari, collegati in una serie di punti rete ad intensità decrescente di interventi? Verrà riconosciuto loro il requisito di essere gli unici a possedere il necessario know how per ottenere la stabilizzazione di questi pazienti, nell’accezione ampia riportata sopra? Potranno, all’interno di un disegno virtuoso, riappropriarsi di un vero ruolo specialistico? O non correranno invece il rischio di venire esautorati dei propri compiti a vantaggio di una territorializzazione selvaggia delle terapie, vedendo vanificata in men che non si dica la loro ormai trentennale esperienza di paziente lavoro?
(Segue)



Riportiamo di seguito il testo relativo all'articolo APPROFONDIMENTI 1/PDTI della N.1-2013

NUOVI PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI NELL'AMBITO DELLE DIPENDENZE (PDTI)
Un'occasione di consolidamento e valorizzazione a difesa di un modello di eccellenza della sanita' italiana

a cura della Redazione

INTRODUZIONE
Perché scegliere questo argomento come filone principale da sviluppare nel corso del 2013 all’interno delle nuove scelte editoriali che Dal Fare al Dire inaugura a partire dal numero presente? Con i servizi Ser.T, e le Comunità, che patiscono di una crisi senza precedenti nella loro (tutto sommato ancora breve) storia, anelli deboli –da sempre- in un settore, quello della Sanità, divenuto a sua volta in poco tempo oggetto di pesanti provvedimenti di contrazione della spesa, e depressivi interventi di riorganizzazione, non accompagnati da reali progettualità strategiche, mentre il mondo intorno va avanti con mutamenti frenetici sia rispetto al panorama delle sostanze consumate, o ai comportamenti a rischio di addiction, sia rispetto alle richieste di intervento che ai Ser.T giungono non più ormai solo con lo stampo tradizionale di prevenzione, cura e reinserimento, ma, per esempio, di controllo rispetto agli ambiti più diversificati (lavoro, patente, tribunali…)?

Per alcune buone ragioni, che in parte nascono da quegli stessi motivi appena citati, e in parte potrebbero essere imposte da esigenze derivanti dalla cosiddetta e ormai onnipresente (e onnivora) “ottimizzazione delle risorse”: pensiamo valga la pena di esaminare un po’ più a fondo la questione prima che, magari dall’esterno dei servizi, siano proposte al problema soluzioni non per forza coincidenti con la mission dei servizi stessi.

Il problema, in poche parole, sta in questo: quanto il sistema pubblico e privato che oggi in Italia si occupa di dipendenze è in grado di reggere l’urto della diversificazione di tali patologie, che non sostituiscono, ma in grande misura si sommano a quelle tradizionali da stupefacenti? E quanto dovrebbe interrogarsi invece sull’opportunità di costruire reti di diagnosi e presa in carico differenziate con gli altri servizi e professionisti operanti sul territorio, costruendo, appunto, nuovi percorsi diagnostico-terapeutici integrati?

Il tema dei PDTI si sta imponendo all’attenzione dei decisori e dei media, e ne stanno nascendo delicate riflessioni che promettono di mettere in discussione l’impegno, l’organizzazione e soprattutto l’esperienza scientifica e culturale espressa dai SERT in trent’anni di lavoro.

L’ANALISI DEL PROBLEMA
Che i dipendenti patologici utenti dei Ser.T, considerando nel numero non solo i tossicodipendenti, ma anche gli alcolisti, gli addict da altre sostanze, gli addict da comportamenti, come p.e. il gioco d’azzardo (introdotto recentemente dal decreto Balduzzi fra le patologie rientranti nei LEA), costituiscano ormai una massa critica di notevoli dimensioni, è esperienza di tutti gli operatori, oltre che certificato dai dati statistici (siamo nell’ordine di circa 300.000 persone). Ma la quantità non descrive a sufficienza il fenomeno, perché mette insieme categorie estremamente diverse tra loro, che richiedono perciò interventi altrettanto diversificati: abbiamo dipendenti primari da eroina, innanzi tutto, ma abbiamo anche gli alcolisti, i circa 40.000 cocainomani (una delle cifre più alte di tutta Europa), e via via i poliassuntori, gli abusers di cannabinoidi, i gamblers, gli abusatori di altre droghe stimolanti e psichedeliche (non strettamente “dipendenti”), gli internet e sex addict; senza contare la questione dei dipendenti da fumo di tabacco, troppo spesso trascurati per mancanza di risorse dai Ser.T. E ancora, la casistica composta dal crescente numero di accertamenti diagnostici richiesti dalle normative relative alla sicurezza sul lavoro e al codice della strada, numericamente forse ancora non così rilevanti, ma destinati ad aumentare, e comunque estremamente delicati dal punto di vista delle responsabilità medico-legali.
Aggiungiamoci il preoccupante e continuo cambiamento del mercato delle droghe: negli ultimi sei anni oltre centosessanta nuove molecole con le più diverse azioni psicoattive sono state introdotte nel consumo, che interessa ormai trasversalmente ogni fascia di età e popolazione.

Si potrebbe continuare ad approfondire i vari aspetti del lavoro che comporta la presa in carico delle varie categorie di pazienti sopra riassunte, ma possiamo fermarci col dire che numeri e qualità di interventi stanno portando a grandi trasformazioni nei Servizi: essi si trovano nella necessità di dover diversificare, anche in maniera notevole, le loro procedure di lavoro per accogliere le sempre nuove richieste, senza che per questo vengano meno le esigenze dell’utenza diciamo più tradizionale, solo in parte ridimensionata, e –soprattutto- senza che vengano previsti incrementi di risorse: anzi, il contesto è quello di una progressiva erosione delle risorse stesse, e per il GAP, il decreto Balduzzi ha replicato la beffa della legge 125/2001 sull’alcol, e cioè indicazione di servizi di riferimento, senza alcuna previsione di implemento di risorse o di personale!

Nello stesso tempo, sia il mutare del fenomeno dei consumi, sia la stabilizzazione di molti di questi ottenuta attraverso l’applicazione di adeguate terapie farmacologiche a lungo termine, hanno fatto sì che anche l’identikit del tossicodipendente in cura sia progressivamente cambiato. Spesso si tratta di persone sufficientemente integrate dal punto di vista relazionale, familiare e sociale in genere, per le quali doversi recare continuamente nei Ser.T per il proseguimento delle terapie agoniste, sia pure con l’ausilio dell’assunzione domiciliare anche per lunghi periodi, comincia a costituire un peso quasi incoerente rispetto allo stadio di stabilizzazione complessiva raggiunto. La domanda quindi se l’attuale sistema di servizi sia ancora adeguato a rispondere a questo fenomeno double face, da un lato l’ingolfamento, dall’altro l’essere divenuti un obbligo ingombrante e ridondante per determinate fasce di utenza, sembra più che legittima.
D’altro canto, la “genetica” stessa con cui sono nati e cresciuti i Ser.T, ossia la loro mission originaria, pone i nostri servizi nella condizione di riuscire a ripensarsi, con tutti i limiti oggettivi di cui sopra, nell’ottica di rispondere alla fenomenologia di queste nuove tipologie di consumi, che spesso non configurano nemmeno quadri di addiction, fermandosi (si fa per dire) a forme di pericolosissimi abusi? In altre parole, vincolati da confini strutturali e di risorse sempre più soffocanti, i servizi sono in grado di costituire punti di riferimento per questa utenza molto differente da quella per cui sono nati? Domanda già posta dai cosiddetti cocainismi, con risposte contraddittorie, ma anche da problematiche legate all’abuso di sostanze legali come l’alcol e il tabacco.


ALCUNE RIFLESSIONI E POSSIBILI RISPOSTE
I Ser.T sono servizi territoriali, che nel territorio di riferimento hanno radici ed esplicano la loro attività, tanto nel campo della prevenzione che in quello della cura e del reinserimento. Sono al contempo però anche servizi specialistici, anzi, sempre più specialistici in certo modo, cui vengono spesso demandate funzioni di assistenza ad una popolazione di pazienti particolarmente difficile e poco appetita.Oltre che, finora, non pagante, in quanto tutte le prestazioni effettuate nei Ser.T rientrano per traslazione nel termine “tossicodipendenza” così come definito (e ci sarebbe bisogno di robusta ridefinizione in proposito, come più volte richiamato da queste pagine anche in passato) dal DPR 309/90.

Ma l’evoluzione dei fenomeni, dimostrata anche dalle considerazioni fatte finora, impone ai servizi specialistici Ser.T l’esigenza di integrarsi e di sviluppare la rete assistenziale per svolgere pienamente il proprio mandato nei confronti di tutta la popolazione potenzialmente utente.
Vecchie e nuove dipendenze non possono più prescindere dalla definizione di percorsi di assistenza e cura che includano in un approccio integrato multidisciplinare interventi clinici, farmacologici, psicologici e sociali: una rete da costruire non solo a valle, sul territorio, ma anche a monte, nella genesi stessa della disciplina, che deve trovare spazio e riconoscimento a tutti i livelli a partire da quello dei percorsi formativi di base accademici.

Una rete così configurata dovrebbe vedere come soggetto centrale e di coordinamento il DPD o il Ser.T, e coinvolgere università, strutture ospedaliere (con reparti specialistici), altri servizi ASL, privato sociale, medicina di base, servizi socio-assistenziali, farmacie, istituzioni locali e della giustizia.

Qualunque visione che non consideri l’intera “filiera” rischia di risultare parziale e inefficace per rispondere ai bisogni effettivi dell’utenza, per intercettarne di nuova e per ridurre i costi complessivi del sistema. Infatti curare un tossicodipendente vuol dire anche ridurre l’incidenza delle patologie indotte e i costi sociali, contribuendo così ad una maggiore sicurezza della collettività con riduzione dei reati commessi.

D’altronde storicamente i Ser.T non hanno mai accettato deleghe in bianco su determinati temi, come per esempio la prevenzione, sulla quale tematica richiamiamo i contenuti della monografia di Dal Fare al Dire del 2012. Ma anche sulla presa in carico di alcune problematiche di dipendenza, segnatamente quelle legate al consumo di sostanze legali come l’alcol, nell’affrontare le cui problematiche i Ser.T, attraverso le loro articolazioni alcologiche, sono da sempre inseriti in una rete più ampia comprendente appunto medici di base, specialisti di patologie d’organo e organizzazioni di volontariato come AA e ACAT, ma di cui di fatto costituiscono polo centrale e nevralgico. E, ancor più, dipendenza da fumo di tabacco, dove la collaborazione con medici di base in primis, ed altri specialisti per le patologie d’organo poi, è fondamentale, e riconosciuta tale fin dall’inizio, per configurare una rete di interventi ad intensità crescente dove il ruolo dei Ser.T si colloca in qualche modo solo agli ultimi gradini, quelli più specialistici, della scala, basata su una piattaforma di azioni affidate innanzi tutto proprio alla medicina di base.

Se evoluzione del fenomeno vi è stata, se i Ser.T hanno operato per trattare con buoni (e spesso ottimi) risultati le patologie da dipendenza da oppiacei, se la concezione di tali stesse patologie è mutata da “problemi di intossicazione” a “patologie croniche recidivanti”, l’evoluzione organizzativa che si impone al momento attuale non potrebbe essere quella di restituire al territorio all’interno del quale i Ser.T sono cresciuti parte della competenze non più specialistiche? Potrebbero essere svolte, pur sotto l’egida dei Ser.T stessi, da altri attori di base, medici di famiglia e farmacisti in prima linea, con vantaggi reciproci per la rete e per l’utenza interessata: per la rete, in quanto snellirebbe il lavoro dei Servizi per le Dipendenze Patologiche e allargherebbe la cultura di base sul fenomeno dell’uso di droghe, e sulla loro terapia, demistificando una gran quantità di pregiudizi e luoghi comuni; e per la parte di utenza interessata, che vedrebbe riconosciuta la propria stabilizzazione anche attraverso la sua riconduzione all’interno di percorsi di cura “normalizzati”, con vantaggi pratici nonché di tipo valoriale.

E’ vero che la strada da percorrere con i medici di famiglia si prospetta ancora lunga: nell’immaginario di questi professionisti, lo sappiamo bene, l’assistenza al tossicodipendente non è tra le priorità (per usare un eufemismo), persistono stereotipi estremamente negativi sul mondo delle tossicodipendenze, e vi sono comprensibili timori riguardo alla gestione di queste patologie; aggiungiamoci che il medico di famiglia difficilmente viene consultato da pazienti e famigliari quando si manifestano problematiche del genere.
Quando poi la diagnosi viene posta nei DPD, i pazienti spesso non acconsentono a che la stessa venga comunicata al medico di famiglia, rendendo così molto difficile una presa in carico condivisa della situazione.
Al di là di tutto, occorrerebbe anche premettere un’opera di formazione degli stessi medici di famiglia che permetta loro di maturare un’idea differente di addiction, in modo da poterla riconoscere, e collaborare con i servizi specialistici allo scopo di individuare modalità di intervento integrate.

Evitando però il pericolo in agguato all’angolo opposto di questa possibile strategia, e cioè quello di medicalizzare completamente diagnosi e terapie: se da un lato è auspicabile la diffusione a tutta la classe medica del concetto che l’addiction è una malattia interessante il sistema nervoso centrale che può essere inserita a pieno titolo all’interno della categoria delle patologie croniche recidivanti, occorre porre attenzione ai riduzionismi (apparentemente economicamente suggestivi) che potrebbero cancellare d’un colpo la complessità dei fattori alla base di questa stessa malattia, e la conseguente molteplicità di interventi farmacologici, psicologici e socio-educativi necessari per affrontarla con speranze di successo.

Un’opera altrettanto delicata riguarderebbe le farmacie, che godono (come i medici di famiglia) del privilegio di essere capillarmente diffuse sul territorio, nonché di rivestire un ruolo di particolare vicinanza alle persone, un vero front office diretto ed informale con le più varie situazioni di difficoltà e disagio. Ciò che le mette in prima linea, per esempio, in campagne di prevenzione ed educazione, ruolo finora mai esplorato rispetto al campo del consumo di droghe (se si eccettua la vendita di drug test non inserita, però, in alcuna contestualizzazione preventiva organizzata).

Sarebbero disposte le farmacie a diventare partner di una normalizzazione nell’erogazione di terapie a tossicodipendenti stabilizzati, in rete con Ser.T e medici di famiglia, così come già sperimentato localmente da tempo in alcune parti del Paese? O come avviene in altre nazioni del mondo occidentale, come USA, Germania, Australia, Gran Bretagna e Francia?

Proprio le esperienze già portate avanti in alcune regioni italiane, come il Friuli, l’Abruzzo o la Calabria, mostrano tra l’altro che dove i Ser.T sono bene organizzati e radicati sul territorio, non è impossibile attivare con il territorio stesso fattive reti di collaborazione, a patto che vengano rispettati (come sempre in ogni esperienza di integrazione) i ruoli rispettivi degli attori coinvolti. E a patto che si abbia ben chiaro che, quando si parla di integrazione, occorre pensarla in misura differente a seconda delle tipologie di pazienti e della fase di cura in cui questi si trovano, considerando l’esperienza italiana come un modello di eccellenza, che può essere sempre migliorato, ma che trova nella multidisciplinarietà e nell’approccio integrato con tutti i soggetti della rete la sua forza.

Il dibattito degli ultimi mesi sul tema ha fatto emergere tra l’altro un’ipotesi suggestiva: quella di dividere i pazienti con dipendenza da eroina in due distinte fasce di severità della patologia, cui dedicare un doppio percorso di cura: coloro che sono affetti da situazioni cliniche di maggiore complessità potrebbero continuare ad essere pienamente in carico ai Ser.T, giovandosi di tutto il supporto specialistico offerto da questi Servizi; mentre quelli con problemi di più facile gestione della dipendenza potrebbero essere immessi in un circuito “misto” integrato fra Ser.T e medici di famiglia, con la possibilità di ritirare i farmaci necessari alla cura nelle farmacie aperte al pubblico.
L’ipotesi è intrigante, a patto che il focus della distinzione venga mantenuto sulla gravità della patologia, e non scivoli sulla tipologia di interventi farmacologici da porre in atto. E, soprattutto, che mantenga il ruolo centrale dei Dipartimenti delle Dipendenze Patologiche, ovvero dei Ser.T, rispetto alla gestione e conduzione di qualunque costruendo percorso di diagnosi, cura e reinserimento delle persone con problemi di dipendenza.


CONCLUSIONI
Al di là di alcune accentuazioni non del tutto in linea con l’esperienza consolidata nei servizi, il dibattito in corso ha il merito di far riflettere sull’argomento della possibile integrazione fra Ser.T e territorio nella gestione di pazienti tossicodipendenti, accendendo i riflettori su una questione che comunque, lo ripetiamo, a nostro parere si imporrà nel prossimo futuro come non secondaria nella manutenzione e sviluppo delle reti di intervento di cura delle dipendenze patologiche.
Di fronte alla questione, gli operatori delle dipendenze possono scegliere due tipi di atteggiamento: quello di ignorarla, ritenendola non prioritaria perché assorbiti dall’opprimente fatica quotidiana di conciliare responsabilità diagnostico-cliniche con mancanza di risorse e identità sempre più incerte, o pensando trattarsi di un qualcosa comunque fuori della portata della propria influenza, con il rischio di trovarsi però un giorno “a rimorchio” di soggetti esterni al settore stesso, che potranno presentarsi con gli obiettivi più differenti, e non per forza rispondenti alle buone pratiche; oppure decidere di occuparsi della cosa, cominciando a rifletterci seriamente e individuando una linea di pensiero e di condotta coerenti con il mandato di scientificità e di competenza organizzativa insito nella mission di servizi pubblici.
Dal Fare al Dire, in quanto rivista degli operatori che si occupano di patologie da dipendenza, ha scelto questa seconda via. Ecco perchè nel corso del 2013 intende dedicare lo spazio di apertura di ogni numero ad approfondire la questione. Infatti il tema mette in gioco diversi e complessi fattori, inerenti tanto la qualità delle cure erogate dal sistema, quanto la configurazione del sistema stesso e dei suoi costi, e dunque la mission ed il ruolo futuri dei servizi. In un’ottica non di difesa dell’esistente, ma di investimento in strategie che permettano all’esistente di adattarsi al mondo che cambia senza abdicare alla propria identità.



Riportiamo di seguito il testo relativo all'articolo di Presentazione della Monografia "Prevenzione e Salute - Qualche Necessaria Domanda" data alle stampe nel mese di gennaio 2013:

 

PRESENTAZIONE

ALBERTO ARNAUDO

Direttore Scientifico di Dal Fare al Dire

 

Quando all’interno del Comitato di redazione di Dal Fare al Dire ci siamo posti l’obiettivo
di sviluppare nel numero monografico di quest’anno il tema della Prevenzione, abbiamo
subito realizzato quanto fosse complesso il compito che ci stavamo prefiggendo.
Apparentemente chiaro, pacifico, essenziale nella sua semplicità di fondo, il termine
Prevenzione comincia a sfuggire nei suoi contorni, nei suoi obiettivi e nei suoi contenuti
non appena ci si soffermi ad esaminarlo un po’ più da vicino. Un po’ come le tele dei
pittori impressionisti, che viste da lontano offrono sensazioni unitarie di spazi e figure,
salvo rivelare l’impalpabilità delle proprie linee e dei colori non appena contemplate a
distanza ravvicinata, come a voler sottendere la complessità della realtà stessa che
intendono rappresentare, quella di cui è fatta tutta la nostra vita.
Dopo esserci interrogati a lungo sull’argomento, abbiamo deciso di prenderci più tempo
e più spazio. In altre parole, ci siamo resi conto che per affrontare in modo soddisfacente
il tema, cercando di rivisitarlo anche da un punto di vista critico e propositivo, sarebbe
stato necessario svilupparlo su più direttrici, che un numero singolo della rivista non
sarebbe bastato a contenere. E avremmo dovuto coinvolgere nella predisposizione dei
contributi scritti anche soggetti esterni al mondo delle dipendenze.
La monografia che vi trovate tra le mani, perciò, vuole costituire solo un’introduzione
meditata al discorso.
Più che offrire risposte, in essa intendiamo porre domande: domande sul significato di
“fare prevenzione” oggi, sugli obiettivi che la stessa si deve e si può prefiggere, sulla
sua effettiva realizzabilità, sulla sua valutabilità, sull’individuazione degli attori preposti
ad essa, e così via.
Nel discorso abbiamo inteso comprendere non solo e non tanto la “nostra” prevenzione,
quella che riguarda i compiti dei servizi per le dipendenze patologiche, ma l’intero tema
che attiene ai vari ambiti della salute.
Salute che, anche qui, non può più essere intesa al giorno d’oggi secondo i termini che
abbiamo tradizionalmente adottato dagli anni cinquanta in poi, ma deve necessariamente
assumere significati che si attaglino più coerentemente alla società in cui viviamo, ed
ai suoi sviluppi futuri.

Come verrà ribadito alla conclusione del numero, il discorso che abbiamo voluto aprire
non si esaurisce qui: la nostra intenzione è quella di svilupparlo ulteriormente nel tempo
interpellando sul tema quanti più attori possibile che, impegnati sul campo, sentano di
doversi soffermare a riflettere su ciò che stanno realizzando e sui traguardi da definire
per il prossimo futuro.
Perché il futuro, appunto, è il luogo che saremo chiamati ad abitare, ma soprattutto a
lasciare ai nostri figli: per alcuni aspetti vorremmo preservarlo intatto per loro, e per
molti altri ci piacerebbe fosse molto migliore di un certo presente che stiamo vivendo.

 

Editore
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e Pubblicazioni S.a.s
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Iscrizione R.O.C.N 1708
Pubblicazione Registrata presso il tribunale di Cuneo al n.451 del 20/03/91
Periodico quadrimestrale
La rivista esce in marzo, giugno e settembre.
In dicembre è in uscita il supplemento annuale.
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